公共卫生服务协议书

甲方：（服务对象）

乙方：（服务团队负责人）

◎基本情况

高血压（）糖尿病（）特困户（）计生户（）

孕产妇（）其他：

家庭健康档案号：

具体地址：xx ，联系电话：乙方签约全科医生团队成员：

成员l 姓名：xx ，联系电话：

成员 2 姓名：xx ，联系电话：

◎签约内容

1. 乙方负责为甲方家庭建立和管理居民健康档案（包括电子健康档案），甲方需提供全部

家

庭成员真实有效的健康档案涉及到的有关信息.乙方负责保密健康档案涉及到的有关隐私性

信息.

2. 乙方每月为甲方免费测量1次血压，每两月免费测量 1 次血糖，对用药情况进行指导，提出就医建议.

3. 乙方每半年免费对家庭成员进行一次健康危险因素评估，对生活方式、饮食方式、锻炼方式等开具健康教育处方，提供个性化保健方案.

4. 甲方因非急诊需要到大医院门诊就诊和住院治疗时，可委托乙方代为预约；出院时，可联系乙方与主治医生对接，提供后续康复方案.

本协议一式两份，自签字之日起生效.

甲方（签章）：乙方（签章）：

签订日期：年月日

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