亲爱的来访者：

为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项：

关于服务

(机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗；

接受(机构名)的(咨询师姓名)为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标；

(咨询师姓名)的收费标准为人民币元/ 分钟（大写）；

任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。

关于保密

咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外：

（1）经过您的书面同意；

（2）法律规定的例外情况；

（3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文章书籍等的撰写；

（4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。

（5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电

说明情况，以便咨询机会得以保留。

若咨询师无故迟到分钟以上且没有通知到您的话，您有权要求补足咨询时间并且本次咨询按元/ 分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。

如果要取消已预约好的咨询，须至少提前小时取消预约，电话。否则,尽管缺席,仍需按元/ 分钟付费。

请确认：

我已读过、也明白和同意以上全部内容。

来访者签名：机构（章）：

日期：年月日日期：年月日

咨询师签名：

日期：年月日

机构名称:

办公地址:

监督电话:

（范本仅供会员机构参考）

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