心律失常之房室交界性心律失常
房室交界性逸搏和逸搏心律
2病因
2.1
（1
10％的患者发生
（2
（3
（4
（5
（6
2.2
ADD
P′波在QRS波之后）。

④二度Ⅰ型（3:2）、Ⅲ度房室传导阻滞
时出现交界性逸搏（有正常P波，但PR间期＜0.10s）。

3发病机制
3.1交界区性逸搏的发病机制
当高位节律点如窦房结或心房发生病变或明显抑制不能发出正常节律时，或由于传导障碍致高位节律点激动不能按时传到房室交界区时，或其他原因，如期前收缩后出现长间歇后时，其间歇超过交界区组织内后备起搏点的自律性周期的时限时，此后备起搏点作为一种保护措施即发出冲动，若由此引起一次异位心搏，即称为交界区逸搏。

3.2交界区性逸搏心律的发病机制
4房室交界性逸搏和逸搏心律的临床表现
4.1交界性逸搏的临床表现
多为基础心脏病及病态窦房结综合综合征、窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、房室传导阻滞等所致的症状。

逸搏本身无明显症状。

4.2交界性逸搏心律的临床表现
交界性心律本身不发生明显的血流动力学障碍。

多数患者出现的症状系原发性心脏病所致。

如心悸、气短等。

体检心率为40～60次/min，第1心音强度无明显变化。

如系过缓的交界性心律，心率＜40次/min，可有头晕、心悸、晕厥等症状发生。

5房室交界性逸搏和逸搏心律的并发症
较长时间的交界性逸搏心律，心室率过缓时，可出现晕厥、低血压等并发症。

6检查
6.1交界性逸搏的心电图特点
（1
QRS
P′波，P′波。

在Ⅱ、
Ⅲ、aVF导联P′波倒置，在aVR、V1波之前（P--R 间期＜0.12s），或在QRS波之后（R-P-），或埋在QRS波中。

③如果出现数次交界区逸搏，则每次逸搏周期固定。

④有时QRS波前后可出现窦性P波。

但P-R间期＜0.10s。

（2
一般为1.0～1.5s
0.08s。

②由于交界区逸搏的激动是按正常房室传导系统下传心室：所以QRS时限与窦性的QRS波相同。

但如果发生时相性室内差异性传导时，QRS
前尚不清楚。

③逆行P
面上P环为－60°～－90°。

投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF P波倒置，为逆行P′波。

投影于aVR导联轴的正侧P波直立：投影在Ⅰ导联轴的正侧或等电位处，Ⅰ导联的P 波直立、低平或双向。

④逆行P′波与QRS波的关系：大多数的交界区逸搏看不到逆行P
分病例可于QRS波前后见到逆行P
动逆行传导比前向传导快，则逆行P波在QRS波前（P′-R＜0.12s
快，则逆行P-′波在QRS波之后（R-P-＜0.20s
波重叠在QRS波群中。

⑤在交界区逸搏激动发生的前后：如果窦房结也发出冲动，并控制了心房，就会形成窦房结控制心房、交界区逸搏控制心室的局面。

两者的激动在房室结发生干扰，窦性激动不能下传心室，交界区逸搏激动也不能逆传入心房。

此时窦性P波可在QRS波之前。

但P-R间期＜0.12s，常在0.10s内。

窦性P波也可位于QRS波之后或相重叠。

⑥交界区逸搏的激动可逆传入心房：与窦性激动在心房内相遇而形成房性融合波。

其形态介于逆行P′波与窦性P波形态之间。

（3）房室交界区逸搏的特殊类型
①加速的交界区逸搏及交界区逸搏功能低下：加速的交界区逸搏是指房室交界区逸搏
1.0s，甚至不到0.7s。

提示当时心
4.0s以上才出现心肌房
受抑制（图1B）。

②过缓的房室交界区逸搏：逸搏周期＞1.50s，频率＜40次/min（图2）。

③逸搏-夺获二联律：又称为伪反复心律。

多见于窦房阻滞时。

心电图特点：在每一个
P-QRS-T波，P波是窦性的。

大多见于P-P相距太长，超过逸搏时间与逸搏后的不应期之和所致（图3）。

6.2交界性逸搏心律的心电图表现
（1）典型心电图特点
①连续出现3个或3个以上的交界区逸搏。

②心室率缓慢：为40～60次/min，节律整齐R-R间期相等。

③QRS波正常或伴有室内差异性传导。

④QRS波前后可有逆行P′波：或重叠于QRS波。

如QRS波前有P′波，则P--R间期＜0.12s，如QRS波后有P波，则R-P-间期＜0.20s。

（2）对典型心电图的详细描述
①房室交界区逸搏心律缓慢而匀齐：频率为40～60次/min，其R-R间期较窦性周期长，而与逸搏前间期相等。

小儿的频率在1岁以内为80～100次/min，1～6岁为58～80次/min，7～14R-R间
期不等，相差可＞0.12s。

其原因为：A.
即最初时R-R房室交界区发生了隐
C.房室交界区逸搏心律的起搏点发放的冲动不匀齐。

②多数情况下交界区逸搏心律的心房是由窦房结控制：心室则由交界区控制。

交界区冲动可逆传至心房，可与窦性冲动在心房相遇而形成房性融合波，窦性冲动也可下传发生心室夺获。

③在很少见的情况下：交界区存在2个起搏点，上部起搏点可引起逆行P′波；下部起搏点下传心室产生QRS
3相性交界区逸搏心律。

（3）房室交界区逸搏心律的特殊类型
P′-R间期＞0.12s时应诊
R-P-间期＞0.20s时应诊断一度逆向传导阻滞。

也可合并二度房室传
A.房室交界区逸搏心律伴一度前向传导阻滞（图5）。

B.房室交界区逸搏心律伴一度逆向传导阻滞（图6）。

C.房室交界区逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室传导阻滞（图7）。

D.房室交界区逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室传导阻滞（图8）。

E.房室交界区逸搏心律伴三度房室传导阻滞（图9）。

②交界区逸搏心律伴频率依赖性束支内传导阻滞的文氏现象（图10）。

分阻滞较重，另一部分较轻，其中阻滞较重的区域有单向传导阻滞（图11）。

反复心律心电图诊断：逆行P′波出现在交界区或室性异位激动之后，其R-P间期延长超过0.20s，其后又出现另一期前的QRS波群（QRS-P--QRS），与其前的QRS波群相距＜0.50s。

当交界区逸搏心律的逆行心房传导R-P间期逐渐延长时，易在最长的R-P-间期后出现反复心律。

单个出现的反复心律易误为期前收缩，连续出现即形成反复心律性心动过速。

-夺获）伪反复心律鉴别。

反复心
12）。

⑤房室交界区逸搏心律形成交界区逸搏-反复心搏-房性期前收缩三联律（图13）。

7诊断
交界区逸搏本身是一种继发的生理现象，具有保护作用。

过早（短于1.0s）或过晚（超过1.5s）出现的交界区逸搏，其本身即具有病理意义。

要熟悉逸搏及逸搏心律的特征对正确诊断有重要意义。

1.与主导节律的周期相比为延迟出现，逸搏周期大于一个窦性心动周期，频率大多为20～60次/min。

2.
3.在同一时间、同一状态下逸搏心律的节律是规则的，但也可不规则。

逸搏心律伴不齐。

4.
清醒状态下少见。

5.逸搏与逸搏心律缺乏传入性阻滞，一旦窦性心率＞60次/min，逸搏与逸搏心律起搏点便被抑制。

因此，两者均属于被动性心律。

8鉴别诊断
8.1交界区逸搏心律与房性逸搏心律的鉴别
交界区逸搏心律P--R＜0.12s，可发生于窦性停搏；而房性逸搏心律P--R＞0.12s，一般不发生在窦性停搏。

8.2交界区逸搏心律伴室内差异性传导与室性逸搏心律鉴别
40～60次/min，QRS波呈轻度畸形，
时限＜0.11s。

多无室性融合波。

室性逸搏心律时，心室率在20～
40次/min，QRS0.12s，可有室性融合波。

8.3
前者心室率为40～60次/min，是房室交界区的被动心律；而后者心室率为70～140次/min，是房室交界区的主动心律。

8.4交界区逸搏心律与交界区并行心律的鉴别
R--R-间期是短R-- R-间期的整数倍数。

而前者无此规律。

85伴有逆行P′波的交界性逸搏与窦房结-交界区游走心律的鉴别
后者的节律点特点是窦房结的起搏点逐渐移动到房室交界区，故P波形态是由窦性P 波逐渐移行到逆向性P′波。

而前者在一系列的窦性P波之后，突然出现1～2个逆行P′波后又呈窦性P波，并非移行。

9房室交界性逸搏和逸搏心律的治疗
1.主要针对基础心脏病等，交界区逸搏心律本身无特殊治疗。

晕厥等，
10预后
交界区逸搏心律是一种心脏生理保护机制。

它的临床意义取决于基础心脏疾病。

通常认为短暂的交界区逸搏心律无明显临床意义，持久的交界区逸搏心律常提示有心肌损害。

交界区逸搏心律本身无重要意义。

发生于三度房室传导阻滞或窦性停搏、窦房阻滞者，一方面提示基础心脏病严重，一方面提示预后较差。

偶发于窦性心动过缓者预后较好。

11房室交界性逸搏和逸搏心律的预防。