心内科疾病常规内科疾病一般护理常规(一)评估要点1.评估既往史及个人史、生命体征、意识状况、伴随症状、合作程度、心理状态。
2.评估自理能力、皮肤情况。
3.评估呕吐物、排泄物的颜色、性状、量。
4.了解患者相关检查结果。
（二）护理要点1.卧床休息，按医嘱给予饮食。
2.按要求测生命体征，对于发热患者，按要求测量体温，并准确记录。
3.按分级护理标准进行护理。
4.每周测体重一次。
5.根据医嘱记录出入量，记录大小便。
6.做好心理护理、基础护理。
7.病房保持整齐、清洁、安静、舒适。
8.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点1.指导患者及时正确留取标本，做好各项检查前准备。
2.指导患者学会自我监测血压、血糖。
3.用药指导及饮食指导。
4.定期复查，门诊随访。
呼吸困难（一）评估要点1.评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、活动情况、心理反应和用药情况等。
2.评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律、深浅度，体位、胸部体征、心律、心率,给与的氧流量，痰量，颜色等,。
3.评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部X线检查、CT、肺功能检查等。
（二）护理要点1.提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。
2.每日摄入足够的热量，避免刺激性强、易于产气的食物，做好口腔护理。
3.保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者采用辅助排痰法，协助患者有效排痰。
4.根据病情采取坐位或半卧位，改善通气，以患者自觉舒适为原则。
5.根据不同疾病、严重程度及患者实际情况选择合理的氧疗或机械通气。
6遵医嘱应用支气管扩张药、抗菌药物、呼吸兴奋药等，观察药物疗效和副作用。
7.呼吸功能训练。
8.定期病房消毒，避免交叉感染。
（三）指导要点1.告知患者呼吸困难的常见诱因，指导患者识别并尽量避免。
2.指导患者进行正确、有效的呼吸机功能训练。
3.指导患者合理安排休息和活动，调整日常生活方式。
4.指导患者配合氧疗或机械通气的方法。
恶心、呕吐（一）评估要点1.评估患者恶心、呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，呕吐的特点及呕吐物的颜色、性质、量、气味、伴随的症状等。
2.评估患者生命体征、神志、营养状况，有无脱水表现，腹部体征。
3.了解患者呕吐物、毒物分析或细菌培养等检查结果。
4.呕吐量大者注意有无水电解质紊乱、酸碱平衡失调。
（二）护理要点1.出现前驱症状时协助患者取坐位或侧卧位，预防勿吸。
2.清理呕吐物，更换清洁床单。
3.必要时监测生命体征。
4.剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水份和电解质。
（三）指导要点1.告知患者及家属恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。
2.告知患者避免直立性低血压、头晕、心悸的方法。
3.呕吐停止后进食少量清淡、易消化的食物，少食多餐，逐渐增加进食量。
抽搐（一）评估要点1.评估抽搐发生的时间、持续时间、次数、诱因、过程、部位、性质及既往史等。
2评估患者生命体征、意识状态、有无舌咬伤、尿失禁等。
3.了解患者头颅影像、电解质、脑电图检查结果等。
（二）护理要点1.立即移除可能损伤患者的物品，放入开口器以防要上舌头，如有义齿取出，解开衣扣、裤带。
2.取侧卧位，头偏向一侧，打开气道，备好负压引流器，及时清除口鼻腔分泌物与呕吐物。
3.加床挡，必要时约束保护，吸氧。
4.遵医嘱注射镇静药物，并观察用药疗效。
5.抽搐时勿按压肢体。
6.避免强光、声音刺激，保持安静。
（三）指导要点1.告知患者及家属抽搐的相关知识，寻找并避免诱因。
2.告知患者及家属抽搐发作时应采取的安全措施。
3.告知患者避免危险的活动或职业。
4.告知患者单独外出时，随身携带注明病情及家人联系方式的卡片。
5.告知患者及家属切勿自行停药或减药。
6.如有病变定期门诊随访。
疼痛（一）评估要点1.评估患者疼痛的部位，性质、程度，发生及持续时间，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应。
2.评估患者生命体征的变化。
3.了解相关的检查化验结果。
4.观察药物疗效和副作用。
（二）护理要点1.根据疼痛的部位协助患者采取舒适的体位。
2.给予患者安静、舒适的环境。
3.遵医嘱给予治疗或药物。
4.合理饮食，避免便秘。
5.给予心理安慰，减少焦虑。
（三）指导要点1. 告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法。
水肿（一）评估要点1.评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。
2.观察生命体征、体重颈静脉充盈程度，有无胸腔积液征、腹水征，患者的营养状况。
3.了解相关的检查化验结果。
4.观察药物疗效和副作用。
（二）护理要点1.轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。
2.必要时记录24h出入量。
3.限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。
4.遵医嘱使用利尿药或其他药物。
5.观察皮肤完整性，发生压疮及时处理。
（三）指导要点1.告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施。
2.指导患者合理限盐限水。
（一）评估要点1.评估患者头晕的性质、持续时间、诱因、伴随症状，与体位及进食有无相关，治疗情况，心理反应，伴随症状，既往史及个人史。
2.评估患者生命体征、意识状态等。
3.了解相关的检查化验结果。
4.观察药物疗效和副作用。
低钾血症（一）评估要点1.观察生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况。
2.观察有无咳嗽无力、面色灰暗、口唇发绀、出汗、呼吸浅快。
3.了解相关的检查化验结果。
（二）护理要点1.病情危重者绝对卧床休息。
2.保持呼吸道通畅，及时拍背吸痰并清除鼻腔分泌物。
给予氧气吸入。
3.给营养丰富饮食，昏迷或吞咽困难患者应鼻饲。
保持大便通畅。
4.按医嘱正确执行输液补钾。
肢体疼痛严重，按医嘱给镇静止痛剂，禁用杜冷丁。
5.做好皮肤护理；做好口腔护理；避免受凉。
．6.瘫痪肢体要保持功能位置，病情恢复后，给予被动运动。
（三）指导要点1.疾病知识指导、饮食指导、用药指导。
2.指导患者对瘫痪肢体要坚持功能锻炼，以减少后遗症。
过敏性休克（一）评估要点1.观察生命体征、神志、瞳孔的变化。
2.观察用药后效果。
（二）护理要点1.立即停用或消除引起过敏反应的物质，平卧位，吸氧，并注意保暖。
2.立即遵医嘱皮下注射0.1%肾上腺素1ml。
3.遵医嘱使用血管活性药物：如多巴胺、阿拉明。
4.保持呼吸道通畅，及时清理分泌物。
5.遵医嘱给予组织胺药物，如肌肉注射异丙嗪25-50mg。
（三）指导要点1.指导患者使用药物前，详细告知医生药物过敏史。
2.如有过敏药物，告知患者禁用。
急性左心衰（一）评估要点:1.观察患者生命体征、神志、瞳孔变化。
2.观察心率、心律变化及不良反应。
3.观察用药效果。
（二）护理要点1.患者取半坐卧，两腿下垂。
2.立即给于氧气吸入，对神志不清或意识模糊以及严重缺氧及呼吸衰竭者给予气管插管。
3.根据医嘱用药，观察用药效果，根据病情记录24小时出入量。
心电监护（一）评估要点1．评估患者病情、胸部皮肤状况。
2．评估仪器性能是否完好。
3．检查周围环境、光照，检查是否存在电磁干扰。
（二）护理要点1.严密观察各项监护指标，发现异常及时通知医生处理，并准确记录。
2.保证各导线固定，防止脱落，报警及时查看处理。
3.夹血氧探头，每1-2h更换一次部位，尽量测量指端，病情不允许时测趾端。
血压监测与探头不在一侧肢体为佳。
4.用生理盐水棉球擦电极粘贴部位，确保皮肤与电极片的完全接触。
5.电极片应3-4d更换一次，并注意皮肤的清洁、消毒。
6.连续监测血压的患者，每班放松1-2次。
病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。
7.保证心电监护仪性能完好、正常使用。
8.记录护理干预。
（三）指导要点1.向患者及（或）家属解释心电监护的目的和方法，取得配合。
2.指导监护过程中注意事项。
3.嘱咐患者及其亲属不要擅自应用、调节监护仪。
NU-PR-03-08、循环系统疾病一般护理常规（一）评估要点1．评估患者心理状态，观察患者生命体征，特别是脉搏、心率。
2．观察患者用药后有无不良反应。
3．评估患者进食、睡眠、排泄情况。
4．评估患者全身营养状况，有无口腔粘膜及皮肤破损。
5．观察洋地黄类药物使用后的副作用及毒性反应。
（二）护理要点1.保持环境安静、舒适、定期消毒病房，避免不良刺激、充分休息。
2.做好心理疏导工作，消除不良情绪。
3.给予低盐低脂、易消化饮食，少食多餐，防止便秘。
4.做好晨晚间护理，口腔护理，预防交差感染，全身浮肿患者加强皮肤护理。
5.根据病情给予氧气吸入。
6.备好各种急救药品、器械、仪器。
（三）指导要点1.告知患者等级护理的内容及意义，认知遵医嘱的重要性。
2.疾病知识指导、用药指导、饮食指导。
3.指导患者掌握正确的锻炼方法。
慢性心力衰竭（一）评估要点1.评估患者基本状况及活动能力。
2.观察患者心率、心律，呼吸困难的程度、发绀情况、血氧饱和度及血气等。
观察患者水肿消长程度、尿量。
3. 观察使用药物后的疗效、副作用及不良反应。
（二）护理要点1.根据病情协助患者取半卧位或端坐卧位。
2.遵医嘱吸氧。
3.按医嘱给药，控制输液速度，限制液体入量，根据病情记录出入量。
4.根据患者心衰程度限制食盐及含钠食物，少食多餐。
5．保持病室安静、空气清新，定期消毒，保证患者充分休息。
6. 做好晨晚间护理，长期卧床患者加强皮肤护理，。
7.给予心理护理，保持情绪稳定。
（三）指导要点1.指导患者了解药物的作用，服用方法，注意事项及药物的不良反应，在医生的指导下进行剂量调整。
2.向患者讲解心衰的诱发因素，指导患者合理休息与活动。
3.告知患者坚持低盐、清淡饮食，多食蔬菜水果，防止便秘。
指导患者及时准确测量并记录尿量，每日定时称体重。
4.告知患者定期检查，复诊时间、地点、联系方式。
急性心力衰竭（一）评估要点1.评估患者基本状况及活动能力。
2.观察急性心力衰竭最常见的4种表现：晕厥、休克、急性左心衰、心脏骤停。
3.观察急性肺水肿的临床表现：突发严重呼吸困难（呼吸频率每分钟30~40次）、吸气时肋间隙和锁骨上窝内陷、频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰。
4.监测尿量、血气分析结果、心电图的变化。
5.观察患者生命体征、心律和心率、呼吸困难程度、意识。
6.观察痰液的量及颜色。
7.观察用药效果及不良反应。
（二）护理要点1.协助患者取坐位或半卧位，双腿下垂，加床挡，防止坠床。
2.高流量吸氧，20%~30% 的乙醇湿化。
3.迅速建立静脉通道，遵医嘱正确给药。
4.定时叩背，协助患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
5.控制输液量及速度，根据病情记录出入量。
6.做好基础护理、皮肤护理。
7. 加强心理护理。
（三）指导要点1.指导患者正确用药，掌握相关用药知识。
2.教会患者观察心功能的情况，如有不适，及时就诊。
3.让患者了解常用食物的含水量，少食多餐，避免过饱。
4.保持大便通畅，便秘者给予缓泻剂。