护理质量管理的组织结构 图
护理质量管理委员会
急救系统管理
病房管理、分级护理
中医护理、院内感染
业务培训、护理文书
重点环节安全核查
各科室质控小组
管理分组负责
手术室质控小组 各病区质控小组 供应室、透析室
改进方案
• 护理质量持续改进方案
护理质量改进方案
LOGO
1
一、不断完善医院、病区、科室的质量 控制小组及岗位职责。
护理质量管理模式
• • • • • • • （一）PDCA循环管理 （又称戴明循环） 1.概述 PDCA管理循环就是按照 计划（plan） 执行（do） 检查（check） 处理（action）4个阶段来进行质量管理， 并循环不止进行下去的一种管理工作程， 由美国质量管理专家戴明提出。
护理质量管理模式
组织结构
LOGO
松滋中医院护 理质量管理组 织结构
成立质量管理委员会文件
• • • • • 松中医字[2014]03号 关于成立2014年度护理质控领导小组的通知 为了加强医院医疗质量管理，进一步提升医院护理服务质量，把好护理安全 关，经研究决定成立2014年护理质控领导小组。 组 长 许会琴 副组长 张大美 杨 蓉 王 琼 刘仁荣 成 员 邹 阳 李士君 佘家梅 陈芳容 张 玲 吴海芳 刘 娟 分 组 情 况 中医护理质控小组 许会琴 王 琼 病房管理、急救药械质控小组 杨 蓉 刘仁蓉 佘家梅
LOGO
护理质量管理与持续改进
松滋市中医院护理部 许会琴
什么是护理质量管理？
LOGO
制 作 精 品 追 求 卓 越
护理质量管理是指按照护理 质量形成过程和规律，对构 成护理质量的各个要素进行 计划、组织、协调和控制， 以保证护理服务达到规定的 标准和满足服务对象需要的 活动过程。
护理质量标准
• 1.2护理质量管理首先必须确立护理质量标 准，有了标准，管理才有依据，才能协调 各项护理工作，用现代科学管理方法，以 最佳的技术、最低的成本和时间，提供最 优良的护理服务。
各科室上报护理缺陷分析：
• • • • • • • • • • 4 院内感染方面4例 包括换药碗初步处理 不规范、无菌包过期、未消毒的包放在 无菌柜内、手术包忘贴标签。 5 基础护理存在的问题6例 包括使用三腔 二囊导尿管不规范导致漏尿、输氧管折 叠未及时发现影响给氧效果、手术病人 未告知卧位和饮食等等。 6 中医护理方面4例 包括发放中药不及 时、文书书写未体现中医特色。 7 其它16例 包括巡视病房不及时影响工作质量。
2
3 4
不断完善护理各项规章制度、操作规程、 质量标准
认真组织对各项质量标准的学习、并落 实。
护理各级质量控制组织认真履行职责， 按计划定期进行质量检查，并用数据来 说明。
护理质量改进方案
• 方案：
5
6 7 8
加强重点环节和重点部门管理， 定期进行专项检查，不断完善和改进
质量控制小组及时将检查结果汇总， 并上报科室及护理部。 护理部每月定期或不定期质量检查， 并召开评估会，反馈信息
护理质量管理的原则：
• • • • • 患者第一 预防为主 事实和数据化 以人为本，全员参与 质量持续改进。
护理质量管理的目的
• 通过对护理工作的监控，使护理人员在业 务行为、思想职业道德等方面都符合客观 的要求和患者需要，使护理工作能够以最 短的时间、最好的技术、最低的成本，产 生最优化的治疗护理效果，保证患者安全 ，最终实现为患者提供优质服务的目的。
病区质控组职责
• 【工作职责】 • 1、按照标准每月有计划地对全病区的护理 质量进行检查。 • 2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施 。 • 3、定期汇总检查结果，结合大科质控及护 理部质控结果分析科室护理工作中存在问 题，提出改进措施并落实。
病区质控组织工作安排
• 1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。 • 2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。 • 3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作 至少检查二次。 • 4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。 • 5、每月将大科质控组、护理部质控组检查中存在问题，结合本科室 实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理 工作的重点。 • 6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高 危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危 急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提 出改进措施，体现持续质量改进。 • 7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记 记录，制定相应护理常规，报护物品合格率100%（100分合格） 优质护理服务病房覆盖率100% 护理工作满意度≥98% 基础护理合格率≥95%（90分合格） 特护、一级护理合格率≥95%（95分合格） 护理表格书写合格率≥98%（95分合格）
护理质量管理的目标
• 年压疮（可避免的）发生率0感染控制制度 与措施的执行率100%（100分合格） • 洗手依从性≥90% • 洗手正确率≥95% • 腕带佩戴率100% • 用药医嘱正确执行核对程序100% • 年事故发生率0
护理质量标准
• • • • • • • • 急救护理管理考核标准 病房管理质量标准 分级护理质量标准 护理安全管理质量考核标准 护理文书质量考核标准 优质护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 手术室、供应室、血液透析室护理质量标 准
护理质量管理的意义
• 护理质量是衡量医院服务质量的重要标志 之一。 • 质量保证能提高患者的满意度。 • 是护理管理者的中心任务，也是医院护理 工作的主要目标。
• 2.步骤 • （1）计划阶段：计划阶段包括制定质量方 针、目标、措施和管理项目等计划活动。 这一阶段分为4个步骤：①调查分析质量现 状，找出存在的问题；②分析调查产生质 量问题的原因；③找出影响质量的主要因 素；④针对主要原因，拟定对策、计划和 措施。
护理质量管理模式
• （2）执行阶段：执行阶段是管理循环的第 5个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划 、措施具体组织实施和执行。
质量管理委员会工作安排
• 护理文书检查：每月到病案室检查与科室现场抽 查相结合的方式。 • 3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反 馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。 • 4、每季度对科护士长及病区护士长的工作质量全 面检查一次。 • 5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析 ，每半年全院护士讲评。 • 6、年终汇总1年检查结果，向医院提供奖惩依据
质量管理活动
• 【工作职责】 • 1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管 理提供参考依据。 • 2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。 • 3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考 意见。 • 4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因 分析，提出改进意见，体现持续质量改进。
工作职责
发生缺陷的原因分析
• • • • • • • 1 人力资源较为紧张导致巡视病房不及时 2 工作人员责任心欠缺，抱侥幸心理、 工作马虎、疏忽大意。 3 核心制度落实不够，科室处罚不力。 4 质控人员履职不够，督查不及时。 5 工作人员基本功不扎实，操作错误 中医护理水平欠缺。
改进措施
1 各科室定期整改，向护理部上报书面 整改措施。 2 调相关科室频频出错的员工离开护理岗 位，对少数员工谈话，并扣除当月质控 奖励基金。 3 召开质控分析会，发挥管理者的积极性 4 组织业务讲课，加强“三基三严”训练 和 • 学习，落实全年培训计划和质控目标。 • • • • • • • •
质量管理委员会工作安排
• 【工作安排】 • 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查 一次。 • 2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查 。 • 综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者 护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药 品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理 文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质 量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。 • 重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管 理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部 门重点检查。 • 满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次 满意度调查，出院病人满意度调查。 • 夜间护理质量：每日安排两名护士长值班，检查夜间护理质量。
护理质量管理的目标
• • • • 严重差错发生率≤0.5/百张床 护理不良事件上报≥20例/百床/年 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90% 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率 ≥90%
护理质量管理的目标
• 护理人员继续教育合格率100% • 护理人员“三基”考核合格率100%（90分 合格） • 护理技术操作合格率≥95%（90分合格） • 护理人员参加考试考核人数达100%
护理质量管理模式
• （3）检查阶段：是管理循环的第6个步骤 。它是把执行结果与预定目标进行对比， 检查计划目标的执行情况。在此阶段，应 对每一项阶段性实施结果进行全面检查， 注意发现新问题、总结经验、分析失败原 因，以指导下一阶段的工作。
护理质量管理模式
• （4）处理阶段：包括管理循环的第7、8两 个步骤。第7步为总结经验教训，将成功的 经验形成标准，将失败的教训进行总结和 整理，记录在案，以防再次发生类似事件 。第8步是将不成功和遗留的问题转入下一 循环中去解决。
• 【工作职责】 • 1、负责全院护理质量控制管理。 • 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标 准。 • 3、制定并完成年、季、月、周质控计划。 • 4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情 况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。 • 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 • 6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 • 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。