规范乳腺癌普查流程，提高超声检查诊断水平解放军总医院超声科李俊来乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤，全世界每年约有一百多万妇女患有乳腺癌。

随着我国经济发展和生活水平的提高、饮食习惯的改变，乳腺癌发病率也呈逐年上升趋势。

2007年在天津召开的临床肿瘤学术会上，卫生部正式公布了乳腺癌为中国女性恶性肿瘤发病之首。

大量研究表明，乳腺癌的早期诊断直接关系到该病的预后，因此提高乳腺癌生存率、降低死亡率的关键是早期发现和及早诊断。

在我国，超声的普及率要高于钼靶X线；且适用于致密型乳腺；另外，我国乳腺癌有年轻化趋势，所以乳腺超声在中国的应用具有极大的潜力。

提高乳腺疾病超声诊断的准确水平，是提高乳腺癌诊断的关键，也是提高预后的基础。

虽然在国外，钼靶X线摄影是乳腺筛查的主要工具，超声只是辅助诊断或用作疾病排除，但我们推荐中国女性乳腺筛查采用超声和钼靶相结合的方式，不具备钼靶检查的医院采用超声普查。

如何在乳腺超声扫查过程中规范检查方法、提高检查阳性率和超声报告是所有乳腺超声检查工作者始终关注的问题。

一、掌握乳腺疾病临床知识，熟悉乳腺超声操作要点，具备检查前的“知识关”：（一）乳腺疾病的常见临床表现：乳腺是受多种激素调控的外分泌器官，也是女性第二性征的器官，在其生长发育过程中，可因各种因素的干扰而出现多种临床病症，其最常见的临床表现有乳房疼痛、乳房肿块和乳头溢液。

大多数乳房疼痛是自限性的，大概有69％的女性经历过严重的乳房疼痛。

如炎症常是剧痛和触痛；囊性增生多为胀痛且有周期性，经前重经后轻；乳房肿瘤可不痛。

先判断疼痛是源自乳房还是乳房外。

如胸外侧静脉及其属支的表浅血栓性静脉炎称Monder’s病，也可引起乳房痛。

一般多数乳房疼痛是由激素活性引起的良性病变，任何性质的乳房痛在乳癌中均为少见，乳癌以乳痛为惟一症状的仅占7％。

乳痛合并肿块的乳房痛在近一半乳腺门诊的患者中出现，门诊问诊中近2／3工作女性和77％的普查人群有近期乳腺痛，被认为是与月经周期相关的正常改变。

疼痛与非疼痛活检未发现组织学差异；免疫组化结果显示，白介素6、白介素1 和肿瘤坏死因子的表达无显著性差异。

乳腺痛分周期性和非周期性两大组，其中2／3为周期性，1／3为非周期性。

周期性乳痛平均年龄34岁，为每次月经前3～7天敏感性加强，有不适和沉重感，影响外半乳腺；非周期性乳痛年龄较大，平均43岁，可有持续性或随机性，1／4被描述为灼痛或牵拉痛。

有认为小结节形成可能与乳痛有关，导管扩张程度与疼痛的严重程度相关。

自我发现的肿块，最后被确诊肿块的占29％～36％。

生理性乳房结节通常是双侧的、柔软的、并随月经周期消长,正常乳房边缘或乳晕边缘的组织被误认为肿块，其它结构如肋骨肋软骨结合点、隆凸的肋骨、胸大肌腱部或乳腺导管扩张被误认为肿块；拙劣的乳房检查技术导致乳腺组织在手指间聚拢也会产生乳房肿块的错觉。

真正的显性肿块一般持续贯穿整个月经周期，乳癌质硬、不规则、边界不清楚、结节感、活动度小、固定；纤维腺瘤呈圆形、光滑、活动度大、易滑脱移位、有跳跃现象；急性炎症时局部压痛；浅表脓肿可及搏动感；囊性增生多为两侧发病或一侧轻一侧重，有散在大小不一的颗粒状结节或片状隆起，边界不清，与皮肤无粘连。

单纯依靠体检很难将囊肿与实体肿块鉴别，单纯依靠X线很少确诊良性肿块。

在非妊娠和非哺乳期，自乳头内流出液体属病理溢液。

原因有内分泌失调、炎症、增生性疾病、良性和恶性肿瘤等。

乳腺疾病患者中，大约3％发生乳头溢液。

常见的乳腺溢液有以下几种常见情况：正常时常无任何分泌物，哺乳期乳汁分泌呈乳白或微黄色；鲜红血性溢液多见于乳管内乳头状瘤或乳头状癌；棕褐色多见于乳管内乳头状瘤或囊性增生；黄色或黄绿色常是囊性增生。

溢夜的性状，可区分为血性和非血性。

一般来讲，血性溢液也多为良性肿瘤，其次为非肿瘤性病变；非血性溢液多为非肿瘤性病变，其次为良性肿瘤；癌在两种溢液中皆少见，但在血性溢液中所占比例约为非血性溢液的3倍。

良性肿瘤几乎皆为导管内乳头状瘤。

癌伴溢液率约4.2％，约6.2％的乳头溢液具有癌的可能。

溢液量区分，多者似哺乳乳腺，少者难以评价，以下标准可做为简要参考：+++：不用挤压、自然流出；++：轻压时丝状喷出；+：强压流出2-3滴；+-：强压时勉强可见；－：压迫亦不见溢液。

（二）乳腺超声检查的方法和技巧：乳房超声检查时，受检者常规采用仰卧位，同侧手臂置于头部上方。

如果乳房较大，可在检查侧的肩膀下垫一枕头；如果肿块只有在直立姿势容易摸出，可以采用坐位接受检查，另外，乳房超声检查宜放足量的耦合剂，尤其是乳头附近。

宜选用变频线阵电子聚焦探头，近场频率10～13MHZ，远场频率5MHZ，中心频率7MHZ 或更高，穿透深度为5cm；检查前仪器调节的参数包括：增益、动态范围、焦距、视野等，使其处于最佳状态，否则有可能把实质病灶误诊为囊肿（对比度过高）或把囊肿误诊为实性病灶。

调整的方法是以皮下脂肪组织为准，使其呈现为中等灰色。

超声检查时，探头不可太用力，否则一些细小病灶变得不明显，或血流信号不易显示;但也不可太轻，否则在探头与皮肤之间容易造成阴影。

超声扫查时，我们推荐复合扫查式，即放射状扫查与纵横扫查相结合的方式，也就是说，对可疑病灶，须二个垂直的切面或更多的切面予以显示，使其具有可重复性。

在检查乳头及乳晕后部位时，可采用适当加压、增加耦合剂和将探头放于乳头旁，使超声束以锐角进入乳晕后区，检查者可以使用另一只手在探头的对面探压，以使图像显示更佳。

在检查快要结束时，进行一系列横断面或矢状位的扫查是必要的，尤其要仔细观察cooper韧带的走行，有时可以通过韧带走行的中断来识别微小肿瘤。

对病灶位置的描述最常用的是“象限”法和以乳头为参考点的“时钟”法，病灶大小的描述应记录最大的长度、宽度和高度。

二、消除受检患者心理顾虑，重视乳腺疾病物理检查，把好检查时的“沟通关”：（一）注意患者隐私和心理感受超声操作者态度应端庄，检查前与患者做必要的语言沟通，使患者认识到医生的工作是认真负责的，避免对患者无意的触碰，引起不必要的误会，尤其是男性操作者，最好要有女性医疗人员在旁，便于患者的积极配合。

（二）获取必要的病史，进行必要的触诊在进行超声检查之前，首先要问清病史，包括年龄、月经周期、怀孕次数、生产及流产史、家族史，乳房是否疼痛、自己是否摸到肿块，皮肤是否有变化、乳头有无溢液，是否服过女性激素或避孕药，是否做过乳腺手术，曾做过哪些乳腺检查等；触诊时，安排好患者体位，注意手法，避免过力按压和抓捏，宜用手的掌指部平按，用指尖仔细触查，可一手托起，另一手触诊。

发现肿物，注意肿物部位、大小、形状、边界、个数、硬度，活动度。

自乳腺四周向乳头根部轻轻推压有无溢液，注意腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结的触诊。

三、明晰乳腺疾病超声特征，规范检查报告内容，把好检查后的“实效关”：（一）乳腺生理及病理性声像图特征：1、正常乳房声像图：正常乳腺组织结构图像的准确识别对于诊断和鉴别诊断特别重要。

纤维组织与腺体组织形成了乳腺的高回声图像；腺管呈条状低回声，管壁可不显示，横切面时呈蜂窝样，乳腺导管最宽可达5mm,位于中心区，最小在1mm以下，位于外区。

脂肪组织呈现低回声，可位于腺体前、腺体间和腺体后，腺体内脂肪一定要注意与肿瘤的鉴别，其内部的纤维小梁呈中-高回声线条。

库伯韧带呈高回声穿过脂肪组织与皮下浅筋膜相连，后方可伴有声影，一定要注意是否为肿瘤。

乳腺腺体层表面可呈波浪形，腺体层内血管显示甚少，常在皮下脂肪层及韧带处显示。

正常乳腺组织的声像图由于年龄及月经周期等的不同差异较大，为了方便理解，可根据超声声像图中单位面积内导管截面数量与纤维结缔组织、其它间质成分比例的不同大致将乳腺图像分为四型。

大于或约等于截面的50%为导管型；小于50%并图像呈较均匀的高回声为致密型；小于50%且导管、结缔组织、脂肪组织分布杂乱使图像呈明显不均匀的为不均型；混合存在的为混合型。

四种类型中导管型多见于年轻人，随着年龄的增加，致密型乳房所占的比例越来越大。

2、乳腺占位性病变的二维超声特征性表现的意义：在实性结节的识别方面，对0.5-1.0cm的肿瘤，现代高频超声已能明确显示，对0.3～0.5cm临床触及不到的微小肿瘤亦能良好显示，为亚临床癌的早期发现提供依据，诊断率提高至90％以上。

肿块的形状：图形、椭圆形、叶状、不规则状。

圆形或椭圆形大部分为良性种瘤；不规则状大部分为恶性肿瘤；叶状可分为大叶状及微小叶状，前者常见于良性肿瘤，后者常为恶性种瘤，分叶数目太多应归为BI-RADS4。

肿块的边缘：清楚的、平滑的、不清楚的、微小叶状、不规则的、锯齿状的、角状边缘或针状突出的；描述时可用两种形容词表示如（1）不清楚且不规则的（2）不清楚但是平滑的（3）清楚但是不规则的（4）清楚且平滑的如果边缘为不清楚且不规则的、角状边缘或针状突出，则恶性肿瘤的概率相当高；如边缘表面为细薄的高回声，则常见于囊肿或纤维腺瘤，但该“包膜”回声只看两个切面是不够的，应仔细评估其完整性。

内部回声：无回声、低回声、等回声、高回声。

回声的高低，是与邻近组织（即脂肪或乳房纤维腺体组织）的回声相比较而得，但绝大部分实性肿瘤与纤维腺体组织比较时，均为低回声，所以肿瘤的内部回声须与脂肪的回声做比较。

内部回声分布形态：均匀的、非均匀的。

均匀的常见于良性肿瘤，而恶性肿瘤常为不均匀的低回声。

如果肿块形状随着压力而改变，或内部回声形态受到压力表现为更加均匀时，很可能为良性，但不随压力而形状改变的肿瘤不能断言为恶性。

后方表现：衰减、增强、无变化。

若表现为双侧侧方声影常为良性肿瘤，若表现为衰减或单侧侧方较宽声影可能为恶性肿瘤，若为增强不能判读良恶性。

有的不是恶性肿瘤，也会看到后方衰减，如库伯韧带、癍痕、钙化、纤维化组织、异物等。

钙化点：常为恶性种瘤的特征之一，较小时后无声影，较大的钙化点可有声影。

恶性钙化的特点是大小不一，形态各异，可表现为细线状、分支状，5个以上是成簇状、节段性或楔形分布；良性钙化的特点是杆状（导管扩张）、爆米花样（纤维腺瘤）、蛋壳样（如囊肿）或散在分布。

微小钙化在乳腺癌不同病理类型中的分布是不同的，多见于导管内癌和浸润性导管癌。

纵横比：大于1时可能为恶性。

3、其他二维声像图表现：导管扩张有三类：轻度均匀扩张、扩张伴局限性占位、导管内结构紊乱。

后二者往往是肿瘤的直接征象，导管均匀扩张则是间接征象；前二者往往是非特异性表现，导管内结构紊乱与导管内癌有相关性。

腋窝淋巴结超声能够显示正常的腋窝淋巴结，淋巴结受累后，超声表现为体积增大、形态失常、髓质结构消失、淋巴结融合状，但在受累早期，淋巴结大小、形态、内部结构可表现正常。

4、握彩色和频谱多普勒超声在乳腺肿块鉴别诊断中的价值良性肿瘤血流多在边缘处，多为流速缓慢的动、静脉，如在肿瘤内显示，其动脉最高流速在15cm/s以下，乳癌的血流常明显增多，管径较宽，分布不均，可成簇出现，病灶动脉最高流速可至15～20cm/s。