浸润性乳腺癌
局部晚期浸润性乳腺癌随访
监测/随访 • 每4~6个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次 • 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每6~12个月1次)(2B类) • 接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查 • 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度 复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 • 病史和体检 • 全血细胞计数(包括血小板计数) • 肝功能检查 • 胸部影像检查（X线和/或CT） • 骨扫描 • 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、 承重骨进行X线检查 • 考虑胸腹部CT或MRI • 如有可能，对首次复发病灶活检 • 如肿瘤ER／PR和HER-2状况未知、 初检阴性或低表达，考虑再次检查确定 • 可选择PET检查 (2B类)
I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌的局部治疗
≥4个阳性腋窝淋巴结 全乳放疗伴肿瘤床和 锁骨上区域加强照射(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类)
保乳手术＋ 外科腋窝分期 （1类）
1～3个阳性腋窝淋巴结
全乳放疗伴肿瘤床加强照射(1类) 考虑锁骨上区域放疗（2B类） 可考虑内乳淋巴结放疗(3类) 全乳放疗伴肿瘤床加强照射
辅助化疗＋曲妥珠单抗（1类）
浸润性乳腺癌
HER-2低表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗
肿瘤≤0.5cm 或微浸润 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 ≤2mm 肿瘤0.6～1.0 cm pN0 不进行辅助治疗 考虑化疗 考虑化疗
肿瘤>1.0 cm
辅助化疗 辅助化疗
腋窝淋巴结阳性
浸润性乳腺癌
IIA/IIB/IIIA期术前化疗指南
检查
• 病史和体检 • 双侧乳腺钼靶X 线摄片 • 复习病理 • 确定肿瘤雌激素 受体状态
小病灶（<0.5 cm） 单一病灶，低级别
浸润性乳腺癌
I/IIA/IIB期或T3N1M0乳腺癌
临床分期 检查
• 病史和体检 • 全血细胞计数(包括血小板计数) • 肝功能检查 • 胸部影像检查（X线和/或CT） • 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 • 复习病理 • 确定肿瘤ER／PR和HER-2状况 • 以下情况应考虑骨扫描(2B类) ①骨痛症状；②碱性磷酸酶升高；③T3N1M0； • 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (2B类)
Years From Randomization
B31/N9831
浸润性乳腺癌
术后辅助化疗的代表方案
CMF方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8 28天为1个周期，共6个周期 AC方案 多柔比星 60 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期 CE方案 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4~6个周期 CAF方案 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 多柔比星 50 mg/m2 IV dl 28天为1个周期，共6个周期 FEC方案-1 环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 表柔比星 60 mg/m2 IV d1,d8 5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 28天为1个周期，共6个周期 FEC方案-2 环磷酰胺 500 mg/m2 dl 表柔比星 100 mg/m2 IV d1 5周期，共6个周期 TAC方案 多西他赛 75 mg/m2 IV dl 多柔比星 50 mg/m2 IV dl 环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共6个周期 (所有周期均用G-CSF支持)
浸润性乳腺癌
局部晚期浸润性乳腺癌治疗
术前化疗 局部治疗 • 保乳或全乳切除+外科腋窝分期 • 胸壁和锁骨上区域放疗 • 可考虑延迟性乳房重建 辅助治疗 • 进一步化疗 • 如ER阳性，进行 内分泌治疗
缓解 首选含蒽环 类或紫杉类 的化疗方案 未缓解
考虑进一步 全身化疗 和／或 术前放疗
缓解 未缓解 个体化治疗
1～3个阳性腋窝淋巴结 全乳切除术＋ 外科腋窝分期 （1类） ±乳房重建 腋窝淋巴结阴性 且肿瘤>5 cm，或切缘阳性
腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5 cm， 切缘距肿瘤<1 mm 腋窝淋巴结阴性且肿瘤≤5 cm， 切缘距肿瘤≥ 1 mm
浸润性乳腺癌
HER-2过表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗
• 肿瘤≤0.5cm或 • 微浸润, • 肿瘤0.6～1.0 cm，高分化， pN1mi 无不良预后因素 腋窝淋巴结 转移灶 ≤2mm 肿瘤0.6～1.0 cm，中/低 分化，或有不良预后因素 肿瘤>1.0 cm 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 辅助内分泌治疗 ＋辅助化疗 ＋曲妥珠单抗（2B类） 辅助内分泌治疗 ＋辅助化疗 ＋曲妥珠单抗（1类） pN0 不进行辅助治疗
NCCN乳腺癌临床实践指南中国版
NCCN指南中国版简介
NCCN指南中国版专家组召集人： 孙燕 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 NCCN代表： Robert W. Carlson, MD Stanford Hospital and Clinics
NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组 （参会专家）
浸润性乳腺癌
2P=3x10-12
B31/N9831
Years From Randomization Years From Randomization
B31/N9831 集合分析：总生存
94% AC泰素 92% 87% AC泰素＋H 91%
ACT ACTH
N 1679 1672
Deaths 92 62
HR=0.67, 2P=0.015
有保乳意向 治疗3~4周期后 未缓解或 疾病进展
乳腺肿瘤空芯针 活检； 腋淋巴结阳性 考虑细针活检； 腋淋巴结阴性 考虑前哨淋巴结 活检
考虑改变 化疗方案
术前化疗或 内分泌治疗
部分缓解， 无法保乳
全乳切除
部分缓解， 可保乳 或完全缓解
保乳手术
注：此处IIIA仅包括T3,NI,M0
浸润性乳腺癌
局部晚期浸润性乳腺癌
I期 T1N0M0 IIA期 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0
浸润性乳腺癌
• HER-2检测推荐方法
– 标准化免疫组化（IHC）方法
– 有条件的单位可采用FISH或CISH检测
– 若IHC结果（＋＋），应由FISH/CISH证实
浸润性乳腺癌
腋窝淋巴结 转移灶 ≤2mm
腋窝淋巴结阳性
浸润性乳腺癌
HER-2过表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗
肿瘤≤0.5cm 或微转移 pN1mi 腋窝淋巴结 转移灶 ≤2mm 肿瘤0.6～1.0 cm pN0 不进行辅助治疗 考虑化疗 考虑化疗
肿瘤>1.0 cm
辅助化疗＋曲妥珠单抗（2B类）
腋窝淋巴结阳性
腋窝淋巴结阳性
浸润性乳腺癌
HER-2低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗
• 肿瘤≤0.5cm或 • 微浸润, • 肿瘤0.6～1.0 cm，高分化， pN1mi 无不良预后因素 肿瘤0.6～1.0 cm，中/低 分化，或有不良预后因素 肿瘤>1.0 cm 考虑辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 ±辅助化疗 辅助内分泌治疗 ＋辅助化疗 辅助内分泌治疗 ＋辅助化疗 pN0 不进行辅助治疗
组长：沈镇宙 秘书：江泽飞（兼） 于世英（兼） 成员：郝希山 江泽飞 李维廉 刘冬耕 任军 沈坤炜 徐兵河 于世英 罗荣城 张保宁
NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 修订过程
• 组织国内专家召开“指南共识会议”，提出并讨论需要修 订的内容 • 修改原则 – 保持NCCN指南的先进性 – 符合中国现有医疗条件和国情 – 征得NCCN专家同意 • 专家对修订的指南进行审核，并送NCCN审批 • 生成NCCN指南的中国版
浸润性乳腺癌
外科腋窝分期——I、IIA和IIB期乳腺癌
浸润性乳腺癌
辅助内分泌治疗
浸润性乳腺癌
常用的术后辅助化疗方案
低危的腋淋巴结阴性： CMF×6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) · AC · ×4~6 (多柔比星/环磷酰胺) 或EC ×4~6 (表柔比星/环磷酰胺) 腋淋巴结阳性： • AC ×4 → T×4 (AC序贯紫杉醇)
• FEC ×3 → T ×3 (FEC序贯多西他赛)
• TAC ×6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺) 密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) • dd AC×4 → dd T×4，每两周方案 • A→T→C (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰 胺)，每两周方案
有高危复发因素的腋淋巴结阴性： CAF×6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) · 或CEF×6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)
观察
• 考虑用他莫昔芬 降低风险(1类)， 或 • 在特别情况下， 考虑双侧全乳切除 ±乳房重建
• 每6~12个月询问 病史并体检 • 如果未进行双乳切 除术，每12个月行 乳腺×线摄片 • 如果应用他莫昔芬 治疗，则根据相关 指南进行监测
导管原位癌（0期，Tis，N0，M0）
主要治疗 • 保乳手术，不进行腋窝淋巴结清扫， ＋放疗，或 • 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫， ±乳房重建 • 保乳手术+放疗，或 • 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫 ±乳房重建，或 • 仅行保乳手术(2B类)
B31/N9831 集合分析：无病生存
ACTH
ACT
AC泰素＋H
87% 87%
AC泰素 %%
75% 75
85 85% %
67% 67
% N N Events Events ACT 1679 261 ACT 1679 261 ACTH 1672 134 ACTH 1672 134