冠心病第一节病因和危险因素冠心病是由于冠状动脉解剖及功能的原因导致心肌缺血缺氧而发生的心脏病。
冠状动脉以外原因如严重的体循环低血压、休克而继发的心肌缺血、缺氧，不能诊断为冠心病。
本病是心内科常见病，致死、致残率高，已成为我国人群的主要死因之一。
第一节病因和危险因素（一）引起心肌缺血缺氧的冠状动脉异常情况1．冠状动脉粥样硬化（图）图：冠状动脉粥样硬化（冠状血管血管内膜下脂质的沉积，粥样斑块，血栓的形成，使血管阻塞）2．冠状动脉痉挛3．其他冠状动脉病变如：先天畸形及（或）变异、主动脉或冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、创伤、炎症、受压等（二）冠心病的危险因素与动脉粥样硬化的危险因素相似1．高血压2．高脂血症3．糖尿病4．吸烟5．性别6．遗传因素7．肥胖8．体力活动过少9．高同型半胱氨酸血症，......知识点：冠心病的概念第二节冠心病的分类1．心绞痛2．心肌梗死3．无症状型冠心病（无症状心肌缺血）4．缺血性心肌病5．猝死第三节心绞痛（一）心肌氧供求平衡的影响因素（二）心绞痛的症状和体征典型症状：发作性胸痛不典型症状体征（三）心绞痛的辅助检查1. 心电图（1）静息心电图：可正常（2）心绞痛发作时心电图；可出现缺血型ST-T改变（3）心电图负荷试验（图）可为阳性结果。
诊断敏感性、特异性不高，尤其女性图：心电图负荷试验（4）动态心电图：可及时记录与症状相关的心电图改变。
2.超声心动图及负荷试验3.同位素动静态心肌显像4.冠状动脉造影（图4-1、4-2）及药物试验图：左前降支病变（箭头）这种严重的狭窄威胁左室前壁的冠状动脉的血液供应。
图：右冠状动脉病变（箭头）优势右冠状动脉严重狭窄，威胁下壁、后壁以及右心室血液供应。
（四）心绞痛的临床分型1. 根据发病时有无加快心率的诱因分型（1）劳力型心绞痛初发劳力型稳定劳力型恶化劳力型（2）自发型心绞痛静息型卧位型变异型（3）混合型心绞痛2. 临床实用分型方法（1）稳定型心绞痛：稳定劳力型（2）不稳定型心绞痛初发劳力型恶化劳力型自发型急性心肌梗死后早期心绞痛（五）心绞痛的鉴别诊断急性心肌梗死（表1）其它原因所致心肌缺血其它原因所致胸痛（症状学—胸痛）心脏神经症（六）心绞痛的治疗1. 发作当时的治疗（1）一般治疗休息吸氧镇静（2）药物治疗硝酸酯类药物2. 发作间期的治疗（1）一般治疗祛除诱因适当锻炼（2）药物治疗抗血小板药物：阿司匹林硝酸酯类药物β受体阻滞剂钙拮抗剂（3）特殊治疗冠状动脉介入治疗冠状动脉旁路移植术激光心肌血管重建术基因治疗知识点：心绞痛、不稳定型心绞痛第四节急性心肌梗死（一）病因及发病机制不稳定斑块（下图）图：斑块破裂、血栓形成病理图血小板血栓形成红色血栓形成（图a、a-1）图：AMI冠造可见血栓图：冠脉内血栓大体图冠脉管腔闭塞心肌持续缺血，坏死（下图）图：心肌梗死（色淡地区为梗死区，呈地图不规则形）（二）临床表现1. 先兆2. 症状1）疼痛2）全身症状3）胃肠道症状4）低血压、休克5）心律失常6）心力衰竭3. 体征1）一般情况：焦虑、烦躁、苍白、大汗2）生命体征：血压下降、体温升高、呼吸急促3）心脏体征：心率增快，S3或S4，出现并发症可能有心包摩擦音，心尖部收缩期杂音，心律失常等体征。
（三）急性心肌梗死的心电图表现（图5）1. 特征性改变Q波心梗在面向梗死区域的导联上出现1）病理性Q波2）ST段弓背向上抬高3）T波倒置2. 动态演变图：AMI心电图动态演变1）超急期2）急性期3）恢复期4）陈旧期3. 定位诊断（四）急性心肌梗死的实验室诊断1. WBC可增加，ESR增快2. 血清生化标志物测定（1）AMI早期标志物：肌红蛋白发病2～4小时内可升高，但心肌特异性差（2）传统心肌酶测定：CK、CK-MB、AST、LDH升高，呈动态演变（3）血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，AMI后4～6小时升高，可持续7～14天。
（五）急性心肌梗死的其它辅助检查1.同位素心肌显像心肌热点扫描2. 超声心动图检查3.其它影像学检查CT、MRI（六）急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断1. 临床诊断标准* 持续性缺血性胸痛* 特征性心电图改变及衍变* 心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律以上三项符合两项可诊断2. 急性心梗的定位诊断3. 主要依靠心电图特征改变的部位或超声心动图发现室壁运动异常部位、同位素心肌显像显示无灌注区等判定。
4.急性心肌梗死的鉴别诊断:心绞痛（表1）急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症其它原因所致胸痛（七）急性心肌梗死的并发症:1. 心律失常：各种早搏、房扑、房颤、室速、室扑、室颤、各种传导阻滞。
2.心力衰竭、心原性休克。
3.室壁瘤4.乳头肌功能失调及乳头肌断裂5.室间隔穿孔及心脏破裂（下图）6.附壁血栓及栓塞（下图）图：附壁血栓及栓塞7.心梗后综合征（八）急性心肌梗死的治疗1．一般治疗休息吸氧镇静止痛监护2．一般药物治疗阿司匹林硝酸酯类药物β受体阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂肝素3．再灌注治疗（1）溶栓疗法a.适应症缺血型胸痛持续超过半小时ECG改变相邻两个以上导联ST↑＞0.1mV新出现的LBBB发病后时间<12小时b.绝对禁忌症活动性内脏出血可疑主动脉夹层近期头部外伤或已知颅内肿瘤已知出血性脑血管意外史两周内有大手术或外伤史c.相对禁忌症至少两次BP＞180 / 110mmHg慢性、严重高血压病史，用或未用药物治疗活动性消化道溃疡脑血管意外病史出血性疾病史或正使用抗凝剂持续较长时间或创伤性心肺复苏术后糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病妊娠期妇女曾用过链激酶（拟使用其它溶栓剂时则不作为禁忌症）d.判断溶栓是否成功的指标胸疼明显减轻抬高的ST段迅速回落（下图）血清酶峰值提前出现发生再灌注心律失常。
溶栓后90分钟行冠状动脉造影示梗死相关血管开通e.溶栓治疗的局限性成功率有限禁忌征多，适用人群有限再缺血、再梗死发生率高（2）紧急介入治疗a. 直接PTCA/支架b. 补救性PTCA（3）紧急旁路移植手术4. 心律失常的治疗:a.室性早搏b.室性心动过速、心室颤动c.房性早搏、心房纤颤d.窦性心动过速、窦性心动过缓e.房室传导阻滞5.控制休克a.床旁血流动力学监测b.维持适当的血容量c.使用血管活性药物d.再灌注治疗e.主动脉内气囊反搏（IABP）6.治疗心衰：吗啡、利尿剂、血管扩张剂、多巴酚丁胺。
心梗24小时内避免应用洋地黄。
7.并发症治疗（九）特殊类型心肌梗死1. 非Q波心肌梗死* 有胸痛症状及心肌酶、肌钙蛋白升高；* 心电图不出现Q波，也可不出现ST段抬高，而表现为ST段压低，T波倒置，心电图异常持续存在超过24小时，并有动态改变。
与冠脉闭塞不完全，自行再通或侧枝丰富使心肌坏死呈灶性或非透壁有关。
急性期预后相对Q波心梗好，治疗措施与Q波心梗类似。
无ST段抬高则不需溶栓治疗。
但再闭塞率，梗死后心绞痛发生率高，应择期介入治疗改善远期预后。
2. 右心室梗死* 多与下后壁心梗同时发生，* 临床可出现心排血量下降及右心衰竭体循环淤血表现。
* 心电图表现为右胸导联v3R-V5RST段抬高及动态演变。
治疗时不宜利尿，出现低血压及右心衰但无左心衰表现时应扩张血容量。
（十）急性心肌梗死后的二级预防及康复指导：:A Aspirin and Anticoagulants（阿司匹林和抗凝剂）B Beta blockers and Blood Pressure（beta受体阻滞剂和血压）C Cholesterol and Cigarettes（胆固醇和香烟）D Diet and Diabetes（饮食和糖尿病）E Education and Exercise（教育和锻炼）知识点：急性心肌梗死、非Q波心肌梗死本章自测题1．下列哪种情况不宜诊断“冠心病心绞痛”（单选题）答案A. 冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血缺氧B. 冠状动脉持续收缩引起的心肌缺血缺氧C. 冠状动脉受心肌纤维压迫引起的心肌缺血缺氧D. 主动脉瓣严重狭窄致冠状动脉灌注不足引起的心肌缺血缺氧E. SBE赘生物脱落后栓塞冠状动脉引起的心肌缺血缺氧2．冠心病的危险因素包括（单选题）答案A. 高血压病、高脂血症、糖尿病、生育期女性B. 高血压病、糖尿病、大量吸烟、酗酒C. 高血压病、高脂血症、大量吸烟、十二指肠溃疡D. 高血压病、高脂血症、糖尿病、大量吸烟E. 高脂血症、糖尿病、大量吸烟、其祖父于70岁时发现患有冠心病3．冠心病的分型包括（单选题）答案A. 心绞痛、急性心肌梗死、陈旧心肌梗死、猝死、缺血性心肌病B. 劳力型心绞痛、变异型心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病C. 心绞痛、心肌梗死、猝死、扩张型心肌病、无症状心肌缺血D. 心绞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭、心律失常E. 心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、隐匿性冠心病4．以下哪些表现应考虑心绞痛诊断（单选题）答案A. 体力活动后左胸针刺样疼痛伴持续性心电图胸前导联ST段水平形下移B. 劳累后胸闷，深呼吸后好转，心电图示LBBBC. 每于夜间睡眠中发生呼吸困难，坐起后缓解D. 常于骑车上坡时出现咽部哽噎感，休息3分钟左右自行缓解E. 开始走路时出现胸闷，继续行走5分钟后自行缓解5．心肌缺血时心电图可以出现以下哪些表现（多选题）答案A. ST段抬高B. ST段水平形下移C. T波倒置呈冠状T波D. 与平素心电图相比无明显变化E. RBBB6．关于心绞痛体征的说法以下哪项是正确的（单选题）答案A. 只要闻及第4心音即可诊断心绞痛B. 未闻及第4心音不能诊断心绞痛C. 胸痛时闻及二尖瓣区收缩期吹风样杂音，症状缓解后杂音消失提示心绞痛D. 心尖部海鸥鸣是心绞痛的特异性体征E. 以上都不是7．关于心绞痛辅助检查的描述以下哪项是错误的（单选题）答案A. 平板运动心电图阴性不能排除心绞痛诊断B. 超声心动图未见节段性室壁运动不良不能排除心绞痛诊断C. 动态心电图未见ST段变化不能排除心绞痛诊断D. 同位素静态心肌断层显像发现局部放射性充盈缺损可以确立心绞痛诊断E. 胸痛发作时心电图无异常发现不能排除心绞痛诊断8．关于不稳定心绞痛以下哪项是正确的（单选题）答案A. 由于不稳定心绞痛时冠状动脉内有血栓形成，因此应该给以溶栓剂治疗B. 由于不稳定心绞痛时冠状动脉内有血栓形成，因此应该给以抗凝治疗C. 为了避免消化道出血，未发生心肌梗死的患者不必给以阿司匹林口服D. 为了避免硝酸甘油耐药，应尽量不给硝酸甘油治疗E. 为了避免诱发冠状动脉痉挛，应尽量避免使用β受体阻滞剂9．关于心绞痛以下哪项是错误的（单选题）答案A. 有劳力型心绞痛发作的患者应尽量避免体力活动B. 有劳力型心绞痛发作的患者应尽量参加体力活动C. 有自发型心绞痛发作的患者应随时备有硝酸酯类药物应急D. 有劳力型心绞痛发作的患者应随时备有硝酸酯类药物应急E. 体育锻炼中发生心绞痛频繁发作者应停止锻炼10．关于急性心肌梗死的定义以下哪项是正确的（单选题）答案A. 发病1月以内尚未稳定的心肌梗死是急性心肌梗死B. 发病以后ST段尚未回到等电位线的心肌梗死是急性心肌梗死C. 发病以后血清中心肌损伤标志物尚未恢复正常的心肌梗死是急性心肌梗死D. 发病以后尚未形成Q波的心肌梗死是急性心肌梗死E. 以上都不是11．关于急性心肌梗死的诊断以下哪项是正确的（单选题）答案A. 胸痛时间未超过30分钟的不能诊断急性心肌梗死B. 血清肌钙蛋白水平未增高的不能诊断急性心肌梗死C. 发病后心电图无ST段抬高表现的不能诊断急性心肌梗死D. 胸痛发作时伴有心电图ST段弓背向上抬高呈单向曲线的诊断为急性心肌梗死E. 以上都不是12．关于急性心肌梗死以下哪项是错误的（单选题）答案A. 早期使用阿司匹林可以改善急性心肌梗死患者的预后B. 早期使用β受体阻滞剂可以改善急性心肌梗死患者的预后C. 早期使用血管紧张素转换酶抑制剂可以改善急性心肌梗死患者的预后D. 早期使用肾上腺糖皮质激素可以改善急性心肌梗死患者的预后E. 早期使用溶栓药可以改善急性心肌梗死患者的预后13．关于急性心肌梗死以下哪项是正确的（单选题）答案A. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1天B. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1周C. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息2周D. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1月E. 以上都不是14．关于急性心肌梗死以下哪项处理最恰当（单选题）答案A. 急性心肌梗死合并低血压时应补充血容量治疗B. 急性心肌梗死合并低血压时应使用洋地黄药强心治疗C. 急性心肌梗死合并低血压时应使用多巴胺升压D. 急性心肌梗死合并低血压时应使用磷酸二酯酶抑制剂增强心肌收缩力E. 急性心肌梗死合并低血压时应根据血流动力学结果处理15．以下哪项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌症（单选题）答案A. 5年前有腔隙性脑梗塞病史B. 5年前有胃溃疡出血病史C. 10天前曾行乳腺癌根治术D. 1年前曾因急性心肌梗死用尿激酶溶栓治疗E. 准备行紧急介入治疗16．以下哪项不能作为急性心肌梗死溶栓治疗成功的证据（单选题）答案A. 用药后2小时内胸痛程度减轻一半B. 用药后1小时内ST段回到等电位线C. 血清乳酸脱氢酶的峰值出现于发病后第3天D. 用药后1小时出现加速性室性自主心律E. 用药后90分钟行冠状动脉造影未发现血管阻塞17．关于急性右心室心肌梗死以下哪项是错误的（单选题）答案A. 常与左心室心肌同时受累B. 常合并缓慢性心律失常C. 常合并低血压甚至休克D. 常遗留慢性右心功能衰竭E. 常引起左心室充盈不足18．关于急性心肌梗死以下哪项是正确的（单选题）答案A. 缺血样胸痛超过30分钟，心电图示LBBB，1周前心电图正常，应考虑溶栓治疗B. 缺血样胸痛超过60分钟，心电图示胸前导联ST段下移超过0.3 mV，CK-MB明显升高，应考虑溶栓治疗。