遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。
1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。
贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。
2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。
3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。
4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。
5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。
结论：该户识别是否精准____①精准；②不精准。
若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。
二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。
1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。
如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。
（2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。
（3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么________________________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训_______①参加了；②没参加。
培训产生了什么效果__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业______①有；②没有。
有没有家庭成员在公益岗位或扶贫车间工作______①有；②没有。
（3）有劳动能力的家庭成员是□否□全部就业。
如未就业，村是□否□准备安排公益性或辅助性岗位。
4.如享受了农村危房改造项目支持：（1）住房是哪一年改造的____________。
改造后，县里有没有进行验收______①有；②没有。
原危房是□否□拆除。
（2）改造住房政府补贴了多少______（元）。
自己负担了多少______（元）。
是否造成了负债_____①是；②否；若是，负债______①1万以下；②1-3万；③3-5万；④5万以上。
若造成负债，原因是：①无力负担；②面积超标；③其他：____________________。
5.如获得扶贫小额信贷支持：（1）贷了多少钱________（元）；贷款年限_______年；银行有没有要求抵押和担保_________①有；②没有。
（2）贷款利息是如何支付的_____①全部由政府补贴；②政府补贴一部分，个人支付一部分；③全部由个人支付。
（3）贷款方式是：________。
①自贷自用；②户贷企用。
如为自贷自用，贷款用途是_____；①用于发展产业；②投资入股；③还欠账；④生活消费；⑤看病；⑥其他。
通过自贷自用发展产业或投资入股每年大约可以实现增收_______元。
若为户贷企用，是否知道自己的贷款入股到了哪家企业____①知道；②不知道；是否知道贷款企业的主要经营范围____①知道；②不知道；通过户贷企用每年可以分红_______元，目前有没有发放分红_____①发放；②未发放；若未发放分红，原因是：__________________。
6.如有家庭成员享受了低保：（1）你家共有几人享受低保_____。
每年共发放低保______元。
（2）若非整户享受低保，你认为家里其他人还应该享受低保吗____①应该；②不应该。
如果“应该”，原因是什么_________________________。
7.如享受了帮扶措施。
您认为帮扶措施是否具有实质性帮扶效果_________①成效显著；②成效不显著；③没有成效。
如成效不显著或无成效，原因是什么：___________________________________________。
结论：1.受访户的帮扶措施是否具有针对性_________①是；②否。
若否，请简要说明原因：______________________________________。
2.受访户应享受的帮扶政策是否落实________①是；②否。
若否，请简要说明原因：_______________________________________。
3.受访户获得的帮扶是否产生了实效_________①是；②否。
若否，请简要说明原因：________________________________________。
四、因村派人、包保到户准不准，督促责任和保障措施要扎实落地。
（一）因村派人准不准（询问扶贫驻村工作队人员）1.帮扶村的基本情况。
包括贫困现状、致贫原因、生产就业、教育卫生、产业发展、基础设施建设等方面，特别是“两不愁三保障”实现情况。
2.帮扶村今年计划实施哪些扶贫政策和项目这些政策和项目如何实施3.在驻村帮扶中做了哪些工作怎么开展效果如何4.村里建档立卡识别退出标准和程序是什么具体是怎么操作的5.在驻村帮扶中遇到的主要困难是什么如何解决6.帮扶村脱贫退出还需要哪些帮助如何解决（二）入户了解情况1.今年以来，你家的帮扶联系人一共上门多少次_____。
他给了你们什么实质性的帮扶（可多选）：___________①帮助种养经营；②帮助安排外出打工和就业；③帮助盖（修）房子；④帮助看病；⑤帮助孩子上学；⑥帮助获得各种救助；⑦走访慰问送钱送物；⑧其他帮扶措施：__________________________；⑨没有给予帮扶。
2.您对帮扶联系人工作是否满意_______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因：___________________________。
您对开展的帮扶工作和取得的帮扶成效是否满意_______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因___________________________________________________________________。
3.村里有没有驻村工作队_____①有；②没有；③不知道。
你了解村里的驻村工作队是否住在村里______①是；②否。
你认识驻村工作队长吗_______①认识；②不认识，如认识，工作队长姓名：________。
你是否经常看到驻村工作队员开展工作落实帮扶措施______①是；②否。
你对驻村工作队的工作情况是否满意_______①满意；②不满意。
若不满意，请简要说明原因____________________________。
（三）包保到户准不准（主要是电话询问帮扶人）1.你帮扶的贫困户家庭基本情况。
如贫困现状、致贫原因、生产就业、教育卫生等方面，特别是“两不愁三保障”实现情况。
2.你帮扶的贫困户去年以来享受过哪些扶贫政策和项目支持这些政策和项目是如何实施的3.今年以来，你到帮扶贫困户家中来过几次提供了哪些帮扶怎么落实效果如何4.在帮扶过程中你遇到的主要困难是什么如何解决5.你的帮扶户脱贫退出以及实现稳定脱贫方面还需要哪些帮助你打算如何解决结论：如受访户是返贫户，是否因帮扶责任落实不到位、脱贫不实所致。
____①是；②否。
若是，请简要说明原因：_____________________。
五、查访脱贫成效准不准，督促扶贫质量、进度以及群众满意度是不是到位。
（一）收入家庭（预计）人均纯收入（元）是□否□达到当年扶贫标准，收入是□否□稳定。
减去大额医疗和教育支出后，是□否□入不敷出。
（二）两不愁家里吃的粮食是□否□够，家里吃水是□否□困难、是□否□安全，家里是□否□缺衣服。
（三）三保障1.有没有自己的房子_____①有；②没有。
（1）如“没有”，现在居住的房子是谁的_____。
①子女的；②亲戚朋友免费借住的；③敬（养）老院的；④租别人的；⑤其他____________。
如是“租别人的”，能不能负担得起房租____①能；②不能。
（2）该户现在居住的房子是否安全_____①安全；②不安全。
是否有专业机构做过安全性鉴定_____ ①有；②没有。
如不安全，原因是（可多选）：_____①无主梁/主梁断裂；②承重柱断裂/倾斜；③承重墙体严重开裂；④屋顶局部坍塌；⑤地基局部大幅度沉降，房屋倾斜；⑥其他：______________________________________________________。
如家里有在校生，孩子上学有困难吗______①困难；②没有困难。
如“困难”，请说明是什么困难___________________________；家中有6-15周岁辍学儿童吗______①有；②没有。
如“有”，原因是什么________。
①家庭负担不起；②不想上学；③身体原因；④上学不便；⑤其他：_____________。
家里是否有义务教育阶段寄宿生______①有；②没有。
若有，是否享受了寄宿生活补贴：_____①享受；②未享受。