骨科发展历史及渊源
护士长及护理骨干在美国、澳大利亚及台湾等各个 地方参观进修的所见所感
标准下的护理改变
病情高危预警——评分 快速康复护理
疼痛的评估及处理
（第一部分)
病情高危病情高危预警 —评分
是用来动态监测病情变化，早期发现潜在危险。
1.新入、转入时 2.病情变化时 3.手术返回病房后
疼痛评估要点 疼痛的感觉：主观主诉 疼痛的反应 植物神经反应:出汗、恶心、呕吐、
心率和血压的变化 心理或情绪反应：恐惧、不安、急躁等
部位
体格检查
（季节、年龄、性别、活动等
（表情、血压、皮肤、营养等）
性质（钝痛、绞痛、 烧灼痛等）
影响因素
（季节、年龄、性别、活动等
程度
（轻、中、重、极 重））
7分，拒绝转回，并说明理由。
直接向医生说：!!
有利于医护沟通 成为了沟通的标准 体现了护士的主观能动性 护士评估病情、判断病情、护理干预及临床思维
能力得到提高 更能早期预警循环、呼吸系统及专科危急症 更好保证患者安全 是一种医护共享的沟通模式
（第二部分) 疼痛的评估及处理
疼痛的定义：组织损伤或潜在组织损伤引 起的不愉快感觉和情感体验。
护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时 间、性质、程度等内容的再评估，住院病人至疼痛 消失或病人出院为止，记录在护理记录单中。
对没有采取干预措施的疼痛病人，每8小时评估记 录1次。建立疼痛交接班本。
对没有控制好的中重度疼痛病人每1-2小时评估记 录1次。
安宁照护
更重视患者的感受和体验表达
因为呼吸次数不仅仅是代表呼吸系统疾病 如缺氧和高碳酸血症，同时也反应心血管 状况如肺水肿，糖尿病酮症酸中毒
提高了护士、医生的预警意识
2分或总分4分→护士主动呼叫医生 5分→主动提高监护频率，提醒医生呼叫上级 6分及以上→主动提高监护频率，提醒医生下“
病重”，根据病情做好相应的准备
上级医生要求将某一病人从转回 病房，护士在内主动进行病情评价，
美国疼痛协会主席 提出将疼痛列为“第五 大生命体征”。
0级：无痛
1级（轻度疼痛）： 平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼 痛，但可忍受，睡眠不受影响。
2级（中度疼痛）：静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍 受，睡眠受干扰，要求服用镇痛药物。
3级（重度疼痛）：静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严 重受到干扰，需要镇痛药物，
快速康复外科（ ，）指术前、术中及术后应用各种
已被临床证实有效的方法，以减少手术应激及并发 症，加速病人术后康复。
医院大 力支持
经济基 础
手术器 械改进
科室团
队的壮 大
人口 老龄化
病人需 求提高
快速康复顺应潮流!!!
倡导者及实践者是丹麦外科医生，他早在2001
年就率先提出了此概念，并在许多种的手术病人中 积极探索其临床可行性及优越性，取得了很
这些预警信号在临床上大多数表现为呼吸急促、意 识状态的改变、心律失常、血压异常、动脉血氧饱 和度低及尿量异常。
这些患者80%以上完全可以在发生该类严重不良事 件之前24小时内被观测到
护士往往未能及时将这些恶化迹象通知医生。
病情判断 没有统一的评价标准， 缺乏预见性
病情报告
护士传达信息时条理不清，接受者 接受的信息不全， 缺乏准确性，使医 生不信服
大的成功。
欧美国家极力推广快速康复外科的理念。
在我国，南京军区总院率先引入此概念并加
以
应用，取得显著效果。
欧美国家极力推广快速康复外科的理念，显著改善了 病人术后康复速度，
使许多疾病的临床治疗模式发生了很大的变化。
感谢大家的聆听！
诱发因素 诱发因素
（冷热刺激、咳嗽、激 动等）
发作及持续时间 （急缓）
伴伴 伴随随 随症症 症状状 状 （开始时间、持续时间、有 （（ （红红红肿肿肿热热热痛痛痛、、、 无规律） 生生 生命命 命体体 体征征 征变变 变化化 化）） ）
（一）视觉模拟评分量表( ) （二）面部表情测量表 ( ，) （三）语言描述法
护士对初筛发现4～6分的疼痛病人，在1小时内报 告主管或值班医师进行处理。
对于7分以上的疼痛病人，护士应立即报告医师。
门诊如果有6分以上疼痛病人应及时转急诊科或优 先进行诊疗。盖疼痛评估章。
疼痛在7分以上应在30分钟内处理，将评估结果和 处理记录在门急诊病历或住院病程记录中
静脉、肌肉给止痛药：30分钟评估 口服止痛药或物治疗后：1个小时评估 术后使用镇痛泵病人每班评估1次; 每次新的疼痛或疼痛改变时，对病人进行镇痛 效果和副作用的评估并记录。
用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛
0
2
4
6
8
10
无痛
有点痛
轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部 像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童 (3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的 患者。
病情处理 护士被动执行医嘱 ， 缺乏主动性
一位60岁老年男性因气促进行加重来就诊，既往有心肌 梗塞病史。在来诊途中呼吸30次/分，心率131次/分， 血压112/60,体温39.5℃.
那么这个病人得分是多少呢？
答案：呼吸：3分，心率：3分，
血压：0分，体温：2分，
总分：8分
病人在普通病房是否需要进行监护或转
在的病人决定需要的低年资医生或护士是否需要向上级 报告获取指示或请求会诊
3-4分：一个病情恶化、需要报告医生和提高监护级 别的扳机点。
≥3分：提醒医护人员对该患者病情进行评估，调整 方案。
评分主要起预警作用，不能单靠此来判断 病情。
所有参数中，呼吸次数是评估病人病情最 敏感的指标，但往往是被医护人员容易忽 略的
直接性 可直接观察和了解疾病的全过程,但如果
某些护理人员因为自身素质和技术水平不
高,不能捕捉到病情变化的信息并及时反
馈
则可造成延误治疗和抢救。
整体性 如果护理观察是片面的和单一的,则不能 反映疾病的本质，不能给予相应的处理。
大多数普通病区患者发生病情变化转入前或者发生 心跳呼吸骤停前都存在有明显的预警信号