治 疗 • 足量抗生素加激素 • 吸氧 • 蒸气吸入 • 禁用吗啡类药,不用阿托品 • 随时准备行气管切开术
气管切开术(Tracheotomy)适应征 预防性 1.神经系:延髓型脊髓灰质炎、多发传染性神经炎、脑血管疾病 2. 严重脑外伤、肿瘤或脓肿、颈椎外伤 , 烧伤 , 子 癇 。尤其当发 生昏迷时 , 气切可防止因咳嗽及吞咽功能抑制 , 喉痉挛引起呼吸 道阻塞 3.各类中毒引起的痉挛、麻痹或昏迷(煤气、药物、农药) 4.颈部肿块压迫:如甲状腺肿、动脉瘤、转移瘤 5. 其它手术的前臵手术 : 鼻咽纤维血管瘤 , 下颌、口腔咽及喉大 手术时,防止血液误咽 6.胸腹手术后,因疼痛影响咳嗽机能,致下呼吸道分泌物潴留 7.不能经口、鼻插管麻醉者,如咽喉部肿瘤、喉疤痕狭窄等
术 后 护 理 1.体位(仰卧),室内保持一定温度,湿度 2.专人护理,备急救设备,以防脱落 3.清洁套管内管,并每日换药 4.拔管前须试堵管48H 手 术 并 发 症 1.皮下气肿 发生率达25%,一周内可吸收 2.纵膈气肿 危险性大.因损伤胸膜顶,小儿易在右侧 3.急性肺气肿 由于肺毛细血管渗透力压改变--血清渗出所致
4.呼吸停止 由于呼吸困难,CO2升高,O2下降--血中CO2浓度升高--刺激呼 吸中枢--继续高--抑制中枢,此时,靠颈动脉体化学感受器 受缺O2刺激来调节。一旦气管切开,血O2含量增加,颈动脉体 刺激消失,CO2对中枢的抑制尚未解除,出现呼吸暂停现象。 5.脱管 原因: a固定松动 b剧烈咳嗽 c自行拔出 6.喉狭窄 切开位臵过高,或损伤环状软骨。 7.大出血 a甲状腺出血 b手术损伤 c剧烈咳嗽,挣扎 8.气、食管瘘如瘘小,可用碘仿纱条填,禁食,鼻饲 9.伤口感染易腐蚀大血管,吸入性支气管肺炎,并且交叉感染 10.拔管困难 主要是喉狭窄
治 疗 性 1. 2. 3. 4. 咽阻塞有呼吸困难,如肿瘤,脓肿 喉阻塞(Ⅲ度或以上) 上述神经系病引起下呼吸道分泌物潴留 下呼吸道异物,经切开口下气管镜取异物,缩短距 离,减少无效腔。
为什么下呼吸道分泌物潴留,需气管切开ห้องสมุดไป่ตู้解?
下呼吸道分泌物潴留 肺换气不良 抑制呼吸中枢 吸除分泌物,改 增加昏迷程度 变肺换气情况 缺O2与CO2积存 分泌物增加 颅压增高 肺血管扩张,渗透压增高
诊 断 病史、症状、查找病因、注意鉴别诊断。对严重 呼吸困难者,立即作相应抢救。 治 疗 原 则: 迅速诊断,争分夺秒,因地制宜。 1.吸氧 2.除病因(异物等) 3.对症治疗 4.严格掌握气管切开指征
三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点
吸 气 性 病 因 喉的阻塞性 疾病(炎症, 肿瘤,异物） 呼吸深度 吸气变强,延 与频率 长,频率不变 三凹症 明显 呼吸伴发声吸气性喉鸣 检 查 咽喉有阻塞性 病变,肺充气 呼 气 性 混 合 性 小支气管阻塞 气管中下段或上, 性疾病(支气管 下呼吸道同时有 哮喘,肺气肿） 阻塞性疾病 呼气变强,延长 呼，吸均变强 吸气亦强 无 可有 呼气性哮喘 无 肺充气过多 可闻及哮鸣声
复习题 吸气性呼吸困难分度和临床表现 三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点 为什么说下呼吸道分泌物潴留是气管切开术的适应征？ 试述气管切开术的适应征？
6.观察有无创口出血,皮下气肿及感染情况。皮下气肿伴呼 吸困难应想到合并气胸,纵膈气肿的可能.应及时报告医生, 予以处理。 7.伤口敷料要清洁,干燥,如浸血或分泌物浸透,应更换。 8.经常检查套管固定带松紧,过松易脱落,过紧会影响血运。 9.拔管前试堵管,观察呼吸情况,24～48小时后拔管,再观察 2天,伤口处用蝶形胶布拉紧皮肤,盖以敷料,不需缝合。 10.病人带管期间，拔管前后，应随时准备好气切和插管等 急救器械，一旦脱管或需再戴管有紧急措施。
症 状 1.吸气性呼吸困难 三凹症(胸骨上(锁骨上)、肋间隙、剑突下) 2.声音改变 呼吸时出现哮吼音或笛鸣音、声嘶 3.喘鸣 吸气性喘鸣 4.缺氧 坐立不安、烦躁、吸气时头后仰、嗜睡、因窒息后惊 醒。严重者出现心衰 呼吸困难分度 Ⅰ度 活动后出现呼吸困难 Ⅱ度 安静时亦有呼吸困难,鼻翼扇动轻三凹 Ⅲ度 三凹症明显,烦躁不安,发绀 Ⅳ度 三凹症明显,出现青紫或昏迷,极度乏氧
第八讲
喉阻塞、气管切开
同济大学附属同济医院 耳鼻咽喉科教研室
葛荣明 教授 主任医师 研究生导师
急性喉阻塞
P.277
Acute laryngeal obstruction
概 念 喉因各种病变所致的急性阻塞 或狭窄,致使喉部生理机能发 生障碍。 病 因 1.炎症 2.外伤 3.异物 4.肿瘤 5.畸形(如软骨软化、喉蹼) 6.麻痹
注意事项 1．如术中有困难者,可先插气管镜检查套管或麻醉插管 2．选用合适的套管,术前检查套管,气囊 3．术中窒息应行 *紧急气管切开 *环甲膜切开 *环甲膜穿刺 七、套管选用 1-5个月 4×4.0mm 6月～1岁 4.5×4.5 2岁 5×5.5 3～5岁 6×6.0 6～12岁 7×6.5 13～18岁 8×7.0 成年女性 9×7.5 成年男性 10×8.0
肺水肿,充血
手术时机选择
• • • • Ⅲ。吸气性呼吸困难有必然向Ⅳ度进展,立即切 幼小或年老体弱,呼吸困难易致衰竭而加重病情,尽早切 与家属谈话须理解同意并签字后,才能切 最低限度地作好术前准备,包括器械,套管是否配套,方可切
常规气管 切开术
环甲膜切开术
手 术 方 法 1.体位仰卧肩垫高,术者位右侧,需助手帮助固定头位 2.切口 ⑴横切口 环状软骨下3cm,切口长4～5cm,分离颈阔筋膜,带状肌, 找白线,推送甲状腺 ⑵纵切口 用左拇、中指固定喉 , 食指按甲状软骨上切迹定中线 , 自环状软骨下切至胸骨上切迹 , 内外一致地分离 , 暴露视野充分 , 注意甲状腺峡部 3.分离牵拉带状肌要 a保持正中 b拉钩两侧力量均衡 c随时触摸 4.将甲状腺峡部上推,不分离气管前筋膜,避免纵膈气肿及气胸 5.用尖刀刺开气管第3、4环,用镰状刀扩大,撑开,吸引,放臵套管, 填塞术腔,固定套管,缝合切口
气管切开术术后的护理
1.半卧或平卧位,去枕使颈部舒展,并应经常变换体位,以减 少肺部合并症发生。儿童应固定双手,防止抓脱套管。 2.病人术后丧失讲话能力,需由专人守护,了解病人需求。 3.术后可进流质或半流质,注意进食有否呛咳及吞咽困难。 4.室内保持温暖,清洁,湿润,按时作蒸气吸入或超声雾化, 用氯霉素＋糜蛋白酶＋强地松龙滴入气管内,以稀释分泌 物,防止气管内结痂造成阻塞。 5.保持呼吸道通畅:按时冲洗,消毒内管。拔内管时,固定外 管。随时吸套管内分泌物,鼓励病人咳嗽.