休克表现、分期和休克程度
分 程 神志 皮肤 期 度
代 轻 偿 期 度 清楚 苍白发 凉
脉搏 血
压 尿
液
失血量
＜20% / 800 20-40% / 800 ～1600 ＞40% /1600
失 代 偿 期
中 淡漠 苍白发 烦躁 冷 度 重 度 意识 极苍白 模糊 紫绀湿 昏迷 冷
＜100 收缩压 舒张压 脉压 100～ 收缩压 120 脉压 细速 收缩压 ＞120 摸不 ＜70或 清 测不到
护理诊断

体液不足（心输出量减少、组织灌注量改变）：与
大量失血、失液有关

气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间气
体交换减少有关


体温调节紊乱：与细菌感染、组织灌注不足有关 焦虑/恐惧：与病情危重、担心预后有关 有受伤的危险：与烦躁不安、意识不清、疲乏无力
等有关

潜在并发症：感染、压疮、MODS。
休克代偿期
主要临床表现
面色苍白 神志清楚 呼吸增快 血压略升或 降脉压减小 四肢湿冷
脉搏增快
尿量减少
治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
休克失代偿期
主要临床表现
血压进行性下降 脑灌流不足—— 转向昏迷 心灌流不足—— 心搏无力 皮肤血管灌流减少——发凉，发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
休克的监测
动脉血气分析： PH↓ PaO2 ↓ PaCO2 ↑ 血乳酸↑
休克的监测
动脉血乳酸盐测定

正常：1-1.5mmol/L

休克时：>2.0mmol/L
休克的监测
DIC的检测： 9 血小板<80×10 /L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性降低
皮质类固醇的应用
主要用于感染性休克 常用的药物有：地塞米松、甲强龙等。
护理措施—DIC治疗改善微循环

扩充血容量，应用血管扩张剂 低分子右旋糖酐：用量不宜超过1000ml 肝素：1.0mg/Kg，成人首次可用10000U 溶栓剂：链激酶、脲激酶、蝮蛇抗栓酶 血小板解聚药：阿司匹林、潘生丁
病理生理—微循环衰竭期
血液滞留 →组织细胞缺血缺氧→细胞死亡
↓ 血液高凝 ↓ 微血栓
器官功能障碍
DIC
出血倾向
病理生理—代谢改变
病理生理—内脏器官继发性损害

肺：ARDS 肾：ARF 心：心肌功能损害 脑：脑水肿、颅内压增高 肝：肝功能衰竭 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素 进入血液循环
循环血量继续减少，微循环血管持续收缩 ↓ 组织长时间缺血、缺氧 ↓ 回心血量↓， 酸性代谢产物积聚、局部血管活性物质释放 重要脏器 ↓ 灌注不足， Cap前括约肌舒张，后括约肌仍收缩 休克加重 ↓ 血液淤积， Cap网内静水压↑，通透性↑ ↓ 血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度↑
病理生理—微循环扩张期
shock
休克的监测
一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床 二摸：摸肢端温度、湿度和脉搏 三测：测血压和脉压 四记量：尿量
shock21
休克的监测
中心静脉压(CVP) —代表右心房或胸腔内上腔静脉的压力，正常 值为5～12cmH2O
主要受血容量、心功能影响 < 5cmH2O：血容量不足 > 12cmH2O：心功能不全或血容量↑
尿量正 常或 比重 尿量
少尿 无尿
临床表现
血压（BP) 代偿期：正常或略升，脉压↓ 失偿期：下降
（BP↓是休克失代偿期的重要标志，有重要 参考价值，但不能做为唯一标准）
休克临床表现
休克不是低血压!
血压降低是休克的晚期表现!
临床表现
脉率↑，多出现在血压变化之前
休克指数=脉率/收缩压（mmHg） • <0.5 正常 • >1.0 休克 • >2.0 严重休克

严格遵循无菌操作技术原则 加强口腔和呼吸道护理 加强留置导尿管的护理 遵医嘱合理、正确使用有效抗生素
护理措施—血管活性药物应用

血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 强心药: 西地兰
血管活性药物的使用原则



SM<50mmHg，可暂时使用血管收缩剂，并抓紧 扩容 血管扩张剂必须在补足血容量的前提下使用 低浓度、慢滴速开始，严防药液外渗
休克急救与护理
学习重点
1
休克的定义 休克的病理生理
休克的早期识别 休克的监测及护理
2 3
4
休克的定义
定义 SHOCK

是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致 有效循环血容量锐减、组织血液灌注不 足、所引起的微循环障碍、代谢障碍和 细胞功能受损为特征的病理性症候群
有效循环血量是单位时间内通 过心血管系统进行循环的血量， 休克是机体遭受强烈打击后的病理过程 取决于三个因素： 充足的血容量 有效循环血量锐减、组织血液灌注不足 有效的心搏出量 微循环障碍、代谢障碍和细胞受损 良好的周围血管张力 未及时处理可危及生命
补液试验：取等渗盐水250ml，于5～10min经静脉滴入。如血压上升而CVP不变， 则为血容量不足，如血压不变，而CVP升高3～5cmH2O ，则为心功能 不全。
护理措施—维持酸碱平衡


轻度酸中毒扩容可缓解 重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药（5%碳 酸氢钠溶液） 高血钾处理
护理措施—预防感染
休克的监测
肺毛细血管楔压(PCWP) —可了解肺静脉和左心 房的压力，以及反映肺循环阻力情况，正常值为 6～15mmHg

PCWP低于正常值时→血容量不足 PCWP↑→肺循环阻力增高 临床意义与CVP相近，但更敏感
休克的监测
心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO = 每搏输出量×脉率 CI = CO/体表面积（m2）
紧急措施—抗休克裤的使用




通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证心脑重 要器官的血供 对下肢出血有压迫止血作用 心衰病人禁用 颅脑、胸腔出血者慎用
紧急措施—体温调节


保暖 提高室温、加盖棉被 禁用热水袋、电热毯等体表加温方法 降温 库存血常后手术， 休克不能控制者，边抗休克边手 术
主要特征
病因分类


低血容量性休克（失血性、创伤性、烧 伤性） 感染性休克 心源性休克 神经性休克 过敏性休克
病理生理
各类休克共同的病理生理基础： 有效循环血容量锐减、组织灌注不足 ↓ » 微循环障碍 » 代谢改变 » 器官继发性损害
病理生理—微循环收缩期
失血、失液 ↓ 儿茶酚胺↑ ↓ 收缩血管（外周和内脏小血管） ↓ 止血，使循环血量重新分布、 保证重要脏器血供
护理措施—立即建立静脉通道

2条以上，一般选用前臂静脉 或肘正中静脉 尽量选择静脉留置套管针

护理措施—合理补液


补液原则：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、 液种交替，见尿补钾 有细胞水肿者可用高渗盐水 在连续监测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量
中心静脉压与补液的关系
中心静脉压 低 低 高 高 正常 血压 低 正常 低 正常 低 原因 血容量严重不足 血容量不足 心功能不全 或血容量相对过多 容量血管过度收缩 心功能不全或 血容量不足 处理原则 充分补液 适当补液 强心、纠酸 舒张血管 舒张血管 补液试验
紧急措施



体位 保持呼吸道通畅 供氧 建立静脉通路 保暖 病因分析 抗休克裤使用
紧急措施

休克体位： 头抬抬高20°～ 30◦ 下肢抬高15°～ 20◦
紧急措施—维持呼吸功能
昏迷病人： 头偏向一侧或 置入通气管， 并及时清理呼吸道异物
紧急措施—维持呼吸功能



持续高流量吸氧，病情好转可间歇给氧 病情许可时应鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓 励有效咳嗽、排痰 必要时气管插管或气切呼吸机辅助呼吸