羊水栓塞临床诊断与处理分析
【关键词】羊水栓塞诊断治疗
羊水栓塞是指羊水进入母体血循环后引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。

高龄初产、经产、多胎为好发人群。

前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、死胎、滞产、难产、剖宫产、引产、催产中或自发的宫缩过强、羊水胎粪污染、产道裂伤、子宫破裂、中孕钳刮等，常为羊水栓塞的诱发因素。

选取我院自2006年1月～2009年12月收治羊水栓塞6例，找出羊水栓塞诱因，积极进行预防和急救，以求降低孕产妇死亡率。

1临床资料
1.1一般资料2006年1月～2009年12月收治发生羊水栓塞6例。

年龄最小24岁，最大41岁，平均28岁。

初产妇2例，经产妇4例，孕龄最小孕27周，最大孕42周。

1.2诊断标准根据典型的临床表现及发病诱因的存在（胎膜破裂、急产、宫缩过强、产前出血、手术助产等诱因），产妇出现寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、胸闷、憋气、呼吸困难、头晕、大汗、四肢发冷、面色发青、腰酸痛的症状，原因不明的休克，阴道流出不凝血，首先应考虑为羊水栓塞，并在积极救治的同时进一步明确诊断；辅助检查血小板计数进行性下降，凝血四项异常（血浆凝血酶时间异常，血浆凝血酶原时间异常，部分活化凝血酶原时间异常，血浆纤维蛋白原异常）；静脉血中有时可以找到羊水有形成分；切除的子宫标本中也可以找到羊水有形成分，但后几项只作为参考标准。

1.3处理
初步诊断、辅助检查、初级ABC急救措施同时进行。

正压给氧(100％浓度氧气)必要时气管插管或气管切开。

抗休克至少两条静脉通道积极扩容，首选晶体液。

血管活性药物首选多巴胺静点。

抗过敏可选地塞米松、氢化可的松等。

缓解肺动脉高压用罂粟碱30～60mg小壶，100～200mg静点维持，每日总量不超过300mg。

氨茶碱250mg静滴等。

纠正酸中毒。

防治DIC。

防治心衰及肾衰。

慎用肾毒性类抗生素。

产科处理是尽快结束分娩。

宫口未开全者立即剖宫产，宫口开全无头盆不称者产钳助产，产后子宫出血不能控制者行子宫全切术。

2结果
4例并发DIC，其中2例死亡；余2例无特殊并发症。

6例产妇所产下新生儿均存活，但都有不同程度窒息。

存活4例产妇和6例新生儿均治愈出院。

3讨论
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。

发生于足月妊娠时产妇死亡率高达70％～80％；妊娠早、中期流产亦可发生，但病情较轻。

高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、子宫破裂、剖宫产等是羊水栓塞的诱发因素。

临产后，特别是第二产程子宫收缩时，羊膜腔内压力升高可达100～175mmHg明显超过静脉压，羊水有可能被挤入破损的微血管而进入母体血循环。

分娩过程中各种原因引起的宫颈裂伤可使羊水通过损
伤的血管进入母体血循环。

前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂时羊水也可通过破损血管或胎盘后血窦进入母体血循环。

剖宫产或钳刮术时，羊水也可从胎盘附着处血窦进入母体血循环，发生羊水栓塞。

大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后，羊水可从子宫蜕膜或宫颈管破损的小血管进入母体血循环中。

剖宫产或羊膜腔穿刺时，羊水可从手术切口或穿刺处进入母体血循环。

分娩前、后突然出现无明显原因的烦躁、寒战、呼吸困难、发绀等症状。

呼吸循环衰竭发生、发展迅速。

呼吸困难加重时肺部可闻及哕音，较早出现抽搐及昏迷，最严重的情况为心脏骤停。

部分患者尤其胎儿娩出后发病者主要表现为产后子宫出血，继发出血不凝、全身出血倾向等DIC表现。

急性肾衰竭及多脏器功能不全。

胎膜破裂或胎儿娩出前后的短时间内突然发生寒战、烦躁不安、呛咳、气急、呕吐等先兆症状，继之出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、心率加快、血压下降、肺水肿、咯粉红色泡沫样痰，并迅速转入休克状态。

未在短期内死亡者，出现DIC，有血液不凝和出血倾向，表现为产后在出血；皮肤、黏膜、胃肠道、肾出血；切口创面、针孔处等广泛出血。

继之出现肾功能衰竭、少尿无尿及尿毒症现象。

X线肺部摄片可见双肺弥漫性点片状浸润影，沿肺片周围分布，可伴有右心扩大及轻度肺不张。

心电图示右心房、右心室扩大，心肌劳损。

出现羊水栓塞，应立即给予紧急处理，治疗原则是解除肺动脉高压，改善心肺功能；抗过敏、抗休克；纠正凝血障碍；防治肾功能衰竭；正确处理产科问题，排空宫腔。

防治DIC，肝素钠用于治疗羊水
栓塞早期的高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果更佳。

肝素钠25～50mg(3125～6250U)加于0．9％氯化钠溶液100ml中，静脉滴注1小时，以后再以25～50mg肝素钠加于5％葡萄糖液200ml中静脉缓滴，并以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。

24小时肝素钠总量应控制在100mg(12500U)以内为宜。

肝素钠一次用量为0．5～1mg(62．5～125U)／kg。

羊水栓塞由高凝状态向纤溶亢进发展时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，如氨基己酸4～6g加于5％葡萄糖液100ml中，15～30分钟内滴完，维持量每小时1g；氨甲苯酸0．1～0．3g加于5％葡萄糖液或0．9％氯化钠注射液20ml稀释后缓慢静脉注射。

氨甲环酸0．5～1．0g／次，加于5％葡萄糖液100ml静脉滴注。

血容量补足后出现少尿，或用利尿药后尿量仍不增加，考虑肾功能衰竭。

可用呋塞米(速尿)20～40mg静脉注射，或20％甘露醇250ml快速静脉滴注，扩张肾小球动脉(有心衰者慎用)。

多尿期应注意电解质紊乱，治疗过程中注意检测电解质，已发生肾功能衰竭时，按肾功能衰竭处理。

选用肾毒性小的大剂量广谱抗生素防治感染。

产科处理，羊水栓塞发生后应立即积极抢救产妇生命。

胎儿娩出前发病者应待产妇病情稳定后行剖宫产终止妊娠。

若第二产程期间发病，在条件允许的情况下阴道助产结束分娩。

若有产后大出血，应积极采取措施，短时间内无法止血可行子宫切除术，以减少胎盘剥离大面积血窦开放出血，对争取抢救时机有利。

参考文献
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