临床分度
1、轻至中度（缺钠0.5g/kg);尿钠与尿氯含量减少或 缺如，但肾性失钠者除外。患者表现为淡漠、直 立性低血压或起立时昏倒。 2、中至重度（缺钠0.5——0.75g/kg)，尿中无氯化 物，除上述症状外，有恶心、呕吐、收缩压降低 至（90mmHg） 3、重度（缺钠0.75——1.25g/kg)：除上述症状外， 患者可有呈木疆状态、抽搐、最后昏迷。多见于 胃肠道严重失水、钠病人。在12小时快速出现者 均有意识障碍或癫痫样发作。
• 一般按公式补钠，系按体重60%（女性50%）的 体液计算，包括细胞内、外液来补钠。在第一个 24h内,可先用计算量的1/3~1/2补给较为安全,然 后根据效果，如血压、皮肤弹性、神志、Posm、 Uosm、血尿钠浓度来判断，再补给剩余量及继 续补给量，特别是对有心肺疾病及老年患者应密 切观察病情变化
• 本症的主要原因是肾脏排泄水的功能障碍，导致 水潴留，因而治疗要点在于控制水的摄入量，配 合利尿，逐渐纠正细胞外液低渗状态。 • 如果患者无症状，适当限制水摄入量即可 • 心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征产生低钠血 症或低渗状态的原因往往是多方面的。往往是水 潴留多于钠潴留，而致细胞外液的增加超过钠的 增加，尿钠＜20mmol/L。这种低钠血症往往不 易纠正，给予钠盐反而致口渴，增加饮水，以致 补充的钠重吸收而加重水肿；过分限制水摄入又 使病人不能耐受。强效利尿剂可起到暂时缓解的 作用。部分病例可进行腹膜透析，排出过多水分。
低钠血症的主要表现是神经系 统症状，与低钠血症的严重程 度有关，但是更与血钠血症浓 度的改变的速度密切相关。另 外还与当时血容量水平以及可 能发生电解质紊乱的神经系统 疾患有关
一般来说当血浆钠降低至 125mmol/L以下时，患者开始感到 恶心和不适。到115——120mmol/L 时出现、头痛、嗜睡、反应迟钝。 到115mmol/L以下时，常出现抽搐 及昏迷。低钠血症性脑病可以完全 恢复 ，但时间过长或血浆钠浓度急 剧降低，可以导致永久性神经损伤 及死亡。
低钠血症
概念
• 血钠的正常值（135——145mmol/L)血清中 钠的浓度低于135mmol/L既为低钠血症 • 低钠血症只表示血清中钠的浓度降低并不 等于体内钠的总含量减少 • 低钠血症根据其发病缓急分为急性低钠血 症和慢性低钠血症
病因及发病机理
（二）失钠性低钠血症
低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量之 间的关系有三种情况：细胞外液容量正常，减少 及增加 1、低钠血症伴细胞外液容量正常；发生的原因 多由于水的摄入过多、肾脏排水功能异常或两者 都有。 常见的疾病有：精神性烦渴、抗利尿激素分泌不 当综合征（SIADH）、sick cell syndrome、肾 上腺皮质功能不全(Addison)、应用利尿剂等
【抗利尿激素不适当分泌综合征】
• 本征的诊断主要根据以下临床特点：①低 血钠、低血浆渗透压；②尿渗透压＞血渗 透压；③虽然血钠降低，但尿钠持续排出； ④肾功能正常，BUN、肌酐清除率正常， 无使用利尿剂或氯磺丙脲史；⑤肾上腺皮 质、脑垂体及甲状腺功能正常；⑥水负荷 试验显示水排泄障碍，限制摄水量（＜ 800ml/d）可逐渐改善病情。
临床表现
• 低钠血症细胞外液容量正常以基础疾病的 临床表现为主 • 低钠血症细胞外液容量减少以有效循环血 量减少的临床表现为主 • 低钠血症细胞外液容量增加以基础疾病的 临床表现为主 • 急性低钠血症及慢性低钠血症；临床表现 主要为神经系统的症状及体征 • 急性低钠血症脑的改变主要为脑水肿。 • 血钠大于125mmol/L多无低钠血症的表现。
末梢血管阻力降低 口渴 加重 容量及压力 感受器受刺激 水入量增加
低搏出心力衰竭
心脏输出量降低
动脉有效 循环血容量降低
交感神经兴奋
口渴加重 肾素—血管紧张素 醛固酮系统兴奋 改变肾血液动力学和 钠潴留
精氨酸血管加压素增加 肾脏清除水降低 低钠血症
体内总钠量增加
肝硬化
肾病综合征
白蛋白降低，出现胶体血浆渗透压下降 水不易保留在血管内，使有效循环血量 减低。
（一）失钠性低钠血症（失钠性低 渗综合征）
• 常见原因为胃肠道、皮肤及肾性失钠，引起血容 量不足及末梢循环衰竭。除治疗病因外，应行补 钠治疗。轻度一般可用口服法补给，中至重度患 者采取静脉补给，通常用下列公式计算： • 缺钠（补钠）数（mmol）=（140-实测血钠） ×0.6×kg体重 • 对重症失钠患者，用高渗盐水比用生理盐水为好， 其优点是能迅速提高细胞外液渗透压，减少输入 液体，并使细胞内水转移至细胞外，于是细胞内、 外渗透压可同时提高
（三）不伴有水肿的低血容量低 钠血症[
• 如精神性烦渴、AVP不适当分泌综合征， 应限制水分并促使排水，症状严重者可采 用呋噻米利尿并静脉滴注高渗盐水。长期 限制饮水无效者，可用去甲金霉素、碳酸 锂、苯妥英钠等治疗。
（四）无症状性低钠血症
• 常见于一些慢性消耗性疾病的晚期，如肺 结核、恶性肿瘤等。患者虽有摄入量减少， 但并无明显失钠病史，细胞内、外液均呈 低渗状态，血清钠可以降至125mmol/L以下， 而无低血钠症状。一般无需补钠治疗。低 钠性低渗状态有时尚合并其他电解质紊乱， 须作相应处理。
• 血Na+、Cl• 死亡原因 • 治疗
治疗
• 治疗低钠血症的目的是为了纠正血浆渗透 压到正常或接近正常的水平，以便使脑细 胞中的水外移，纠正脑细胞水肿。同时针 对原发病进行处理。 • 治疗的方法基本上有两种：补充钠盐及限 水
• 根据低钠血症的病因，产生低渗状态 的病理生理变化，选择适当的治疗。 通常根据上述失钠病史、有无血容量 不足、水肿体征及Posm、Uosm和尿 钠量分成以下三种类型的治疗
缺水与缺钠脱水的比较
• • 口渴
• • • • • • • • • 皮肤充实度 脉率 血压 痛性肌痉挛 尿量 尿浓度 血清蛋白 血红蛋白,细胞压积 血尿素氮（BUN）
缺钠 不明显
减退 增 快 降低 有或严重 无明显变化 无明显变化 增加 增加 升高 降低 循环衰竭 补充盐
缺水 明显
正常 正常 正常 无 ＜500ml/d 高度浓缩 正常 正常 正常或高值 升高 高渗状态 补充水
在肝硬化时可发生细胞外液量增加，如腹水， 水肿从而发生低钠血症
无症状性低钠血症
• 严重慢性肺部疾病，营养不良等血钠均降 低，可能由于细胞内外渗透压的平衡失调， 细胞内水向外流动，引起体液稀释。
脑性盐耗损综合征
• 由下丘脑或脑干损伤引起，其机制主要是 下丘脑与肾脏神经联系的中断，致使远曲 小管出现渗透性利尿，病人血钠、钾、氯 均降低 • 高平面的脊髓损伤也常导致严重的低钠血 症。
• ⑥为避免过多氯的输入，部分等渗盐水可加1/6M 乳酸钠或碳酸氢钠，也有利于纠正同时存在的代 谢性酸中毒 • ⑦如果患者已发生循环衰竭，表示缺钠严重，除 补给盐水外，应及时补给胶体溶液（如血浆）， 积极扩容。此时不宜单独给升压药或血管扩张药。 因为在细胞外液已明显减少情况下，无论是何种 血管活性药均无效，反而加重组织缺氧，使病情 加重。但在补充钠盐及血浆后，则升压药又可起 辅助作用
计算补钠量时，有几点值得注意
• ①公式只是一种估算方法，为了判断疗效，须作 动态观察。 • ②方程式不包括可能存在的等渗液丢失 • ③血清钠测定值在轻度或中度缺钠的病人或在较 早期时，可以正常或低于正常,所以血清钠不一 定能反映出当时体内钠缺少的总量 • ④如果有缺钾，须同时补钾。K+进入细胞内， Na+离子从细胞内外移，有利于补充细胞外液 Na+离子及提高Posm。 • ⑤如在烧伤及其他病人给糖及胰岛素时，血清钠 可有所提高。
纠正低钠血症状需要注意的问题
• 1、治疗原发病 • 2、补钠时不应使钠升高太快；速度过快可 能引起中枢神经脱髓鞘，脑细胞损害。临 床表现有 下肢轻瘫、枸音困难。神志障碍。 纠正的速度以每小时1——2mmol/L为宜，慢 性低钠血症以0.5mmol/L为宜。 3、注意补钾和镁 4、注意有无水潴留、腹水
【精神性烦渴症】
• 本症系由于心理障碍造成的自我强迫性体 液消耗综合征，其特征有行为和心理障碍， 在短时间内饮用大量液体。 • 人体正常时每天能清除15~20升水，但如短 时间内饮水量远远超出机体的清除能力， 则导致急性稀释性低钠血症
• 开始可给予3%~5%钠溶液，在短时间内将血钠 提高至125mmol/L，渗透压提高至 250mOsm/kgH2O左右。所需补给钠盐量可由下 式估算，125-测得血钠×0.6×体重（kg）=钠量 （mmol）。过度提高血钠浓度则是危险的，因 为脑溶质的削减是在稀释状态下维持脑细胞容量 的一种代偿机制。迅速提高血钠水平超过 125mmol/L，可能会诱发急性脑细胞萎陷而使中 枢神经系统受损
• 治疗上，首先要积极治疗原发病，如中枢神经系 统或肺部疾病、停用有关药物等。其次限制水摄 入至800ml/d以下，常可改善体内水过多所致低 渗状态。当出现严重低渗状态及神经症状时，输 注高渗盐水并使用呋噻米（速尿），增加水的排 泄，可有暂时疗效。 • 去甲金霉素、碳酸锂具有抑制腺苷环化酶及其他 与cAMP有关的蛋白酶的作用，从而干扰AVP对 肾小管的作用，产生类似尿崩症样作用，可考虑 选用。有人用尿素90g溶于300ml水内，从胃管 滴入，可收到一定的治疗效果。
近端肾小管 醛固酮 或髓袢钠吸收 过少 障碍，利尿剂量、呕吐
Addison病 点重调
• 根据失钠病史（呕吐、腹泻、利尿剂治疗、 AVP不适当分泌综合征等）和体征（如血 容量不足或水肿）可以提供诊断的重要线 索。实验室检查包括Posm、血Na+、K+、 Cl-、HCO3-、尿素及葡萄糖等有助于诊断。 早期血清钠接近正常，而至后期则下降显 著。以缺水为主的失水和以缺钠为主的失 水虽然都有失水，但临床表现、生化检验 及治疗各有不同特点和侧重点
• 血清钠为115mmol/L左右，Posm 在240moSm/kg.H20左右，死亡率 在50%。 • 有症状的慢性低钠血症者，血钠可 降至115mmol/L，Posm在 220moSm/kg.H20左右，死亡率在 12%。