医务科与新成立的质控科在业务院长领导下一起致力于医疗质量管理 工作。 医务科在医疗质量管理上加强政策制定、更新、管理。


质控科，加大检查力度，并对每月专家检查出问题汇总、分析后形成 月报。
依法执业：2018第二季度主要工作
A
对2017年取得执业医师资格证的20名医师以及4名新聘医师进 行了执业注册和执业变更。 对全院医师的各类权限进行了重新修订并发文。
17%
15.05%
14.95%
15%
国家标准应 ≤20%
达
标！
2018年1-5月抗菌药物使用率（住院）曲线图
72.00% 70.00% 68.00% 66.00% 64.00% 62.00% 60.00% 58.00%
69.22%
71%
64.33%
63.42%
64%
国家标准应 ≤60%
1月
2月
3月
02
第二季度
主要工作
04
03
依法执业，规范医疗执业行为。
对重点部门、关键环节、薄弱环节进行 重点建设、督查整改，保障医疗安全。
01
部分科室尚未成立科室质量与安全管理小组 对质量与安全指标重视不够， 大多无统计、无分析 不重视质控工作或活动原始资料、记录 的保留或小组活动记录内容过简 部分科室整改措施落实仍停留在书面上， 无培训教育或整改等支撑资料
谢谢大家！
02
检查科室质量与
安全管理小组发

现存在的问题
04
05
部分科室在质量与安全 管理中仍未开始运用PDCA等管理工具
改进措施
加强与临床科室沟通，指导 帮助科室质控小组完善工作 让科室质量与安全管理工作 更科学、有效 继续严格实施医疗质量考核月报 通报制度，对出现问题的科室计 入科室绩效考核
加强对临床科室人员的医疗 质量与安全管理重要性和必 要性的宣传，让科室自觉自 愿进行管理活动。 强化临床科室人员对管理工 具的运用。鼓励科室间相互 交流，共同提高。 加大检查力度，对发现的问 题督促整改，并再次返回检 查整改效果。
Part 02
2018年第二季度医疗质量情 况总结
2018年1-5月甲级病案率曲线图
101.00% 100.00% 99.00% 98.00% 97.00% 96.00% 95.00%
100% 99.40% 99.40% 97% 99.40%
三级甲等医院 的评审标准， 甲级病案率 ≥90%。
1月
改 进 措 施
改善患者就医环境，优先处置急危重症 患者，及时收治，进行必要的检查和针
对性的治疗，以尽快控制病情、缩短住
院时间、减轻患者负担；规范诊疗常规， 严格执行疑难危重病例讨论制度，必要 时联合多学科会诊，制定最佳诊疗计划。
改 进 措 施
遵守各项规章制度和操作规程，提高业 务水平；开展知识讲座、技能操作演练 等活动，强化医护人员意识；加强手术 技巧训练，做好消毒隔离，严格执行手
4月
5月
2018年1-5月药占比曲线图
35.50% 35.00% 34.50% 34.00% 33.50% 33.00% 32.50% 32.00% 31.50% 31.00% 30.50% 30.00% 1月 2月 3月 4月 5月 31.92% 32.59% 32.02% 34.57% 34.85%
B
C
为我院医师完成电子注册。共549人，已完成注册544人，5人未完成注
册，其中3人为退休医师，1人为在职医师，1人查无此人。
D
医院新增执业点，办理执业许可证。
业务院长查房

医务科在业务院长领导下组织相关部门对医院重点部门、 关键环节及薄弱环节进行业务院长业务查房及管理查房， 深入一线，现场办公，对存在的问题逐个击破，督促整改 。
2月
3月
4月
5月
达
标！
2018年1-5月平均住院日曲线图
12 11.73 11.5 11 10.5 10.2 10 9.5 9 1月 2月 3月 4月 5月 10.95 10.6
10.88
三级甲等医院 评审标准，平 均住院日≤12 天。
达
标！
2018年1-5月抗菌药物使用率（门诊）曲线图
20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 1月 2月 3月 4月 5月 18.59%
卫生，控制院内感染、减少并发症。
改 进 措 施
提高医护人员服务态度。加强医患沟通。 用语杜绝“生、冷、硬”，对病人合理 要求坚决杜绝“推”！医院人人均应有 主人翁意识，有责任感，有担当，有对 病人的仁爱之心，真正做到“一切以病
人为中心”。
改 进 措 施
医务科、护理部加强监管，不定期到科 室进行检查，及时发现问题、及时整改。
医疗质量与安全管理委员会 第二次会议
2018.06
目
01
录
2018年第二季度委员会主要工作汇报
02
2018年第二季度医疗质量情况总结
2018年第二季度医疗纠纷、投诉情况总 结
03
Part 01
2018年第二季度委员会主要 工作汇报
01
继续完善组织构架。督促并帮助各临床科室医疗质量 与安全管理小组完善工作。 强化医疗质量，加强督查力度。

原因分析
1
医患沟通不到位
2
医疗质量待提高
3
责任心缺失、服务
意识差
4
患者个人原因
5
信息系统问题
改 进 措 施
加强门诊流程管理，减少就医等待；加 强急诊预检、分诊，通畅急诊、检验科、
放射科、超声科、住院部、手术室、
ICU等单元间的转接流程；相关辅助科 室在规定时限内出具检查报告，以减少 治疗等待时间。
国家标准应 ≤30%
2018年1-5月DDD曲线图
80 69.5 60 40 20 0 1月 2月 3月 4月 5月
72.6 62.7 60.3 56.8
国家标准应 ≤40DDDS
Part 03
2018年第二季度医疗纠纷、 投诉分析
2018年上半年医疗纠纷
2018年上半年医疗投诉
这些纠纷和投诉为何会发生？ 值得大家思考！