ICU患者营养支持护 理
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营养支持基本概述
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患者代谢特点
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患者营养评估及风险筛查
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患者营养需要
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肠内营养治疗的途径
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患者的血糖及代谢应激调理
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患者营养支持的护理
主要内容
应用于20世纪上半叶
发展于20世纪下半叶
60年代末， 等
成功经深静脉置管 提供营养物质
营养支持
v临床营养支持为治疗的三大支柱技术之一，及技术、器官移植并称20世纪医学发展里程碑
换气动力损害
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
, 2003; 27(5):355-373.
改善消化道结构
患者营养支持治疗的意义
促进伤口愈合
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果 缩短住院期
减少相关花费 , 2003; 27(5):355-373.
危重病人代谢特点
❖ 及单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病 人中脂肪的利用也受到了限制。
营养评估
❖ （五）氮平衡（） ❖ 按下列公式计算 ❖ 摄入氮量（）-﹛尿中尿氮量（）+3﹜
❖ 1克蛋白质中含有16%的氮 ❖ +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮
营养评估
❖ （六）血浆氨基酸谱 ❖ 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。 ❖ 必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显
营养不良在患者中常见 营养不良在患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且及发病率和死亡率的增加相关。 () , 40% .
, 2003; 27(5):355-373.
营ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不良造成的危害
免疫功能损害 换气依赖延长
患者 营养不良 呼吸肌衰弱
H. , . , R. . : , , 25, 2, 2006, 180-186 . ,1992,16:197
流行病学(营养不足）
❖ 住院患者营养不良发生率40-60% ❖ 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65% ❖ 呼吸道疾病营养不良发生率45% ❖ 恶性肿瘤营养不良发生率85% ❖ 患者营养不良发生率40-100%
营养及代谢支持的可行性或时机
❖ 经过短时间的复苏（24-48小时），生命体征稳定，内环境和器官功能初步改善后尽早给予代谢支持 。
❖ 组织灌注恢复 ❖ 组织氧合改善 ❖ 水、电解质及酸碱平衡紊乱基本纠正； ❖ 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； ❖ 肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定 ❖ 临床无大出血情况；
❖ 危重病人在病程的初期： ❖ 合并水、电解电解质及酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒 ❖ 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变 ❖ 在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱
患者营养支持治疗的演变
早期
侧重于对热卡和多种基本营 养素的补充
❖ 营养风险 ❖ 基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢
及功能障碍的风险。 ❖ 能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。
危重患者营养风险筛查及评估
❖ 总评分及营养风险的关系 ❖ 总评分 3分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持＊ ❖ 总评分<3分：每周复查营养评定 ❖ 复查的结果 3分，即制订营养支持计划
对营养支持的更深刻认识 营养不良
营养不足
营养过剩
对营养支持的更深刻认识
2006年的概念
营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养 缺乏症状。
重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更 差的临床结局
❖
J, H, . ( 2002): a
. ,2003,22（3）:321-336
危重患者营养风险筛查及评估 ❖ 重度营养风险 ❖ 6个月内体重下降>1015% ❖ <18.5 ❖ 3分或 C级评分 ❖ 血浆白蛋白<30(没有明确的肝、肾功能障碍)
2006
营养及代谢支持的可行性或时机
❖ 危重病人又存在不利于营养及代谢支持的因素： ❖ 组织灌注不良和氧合障碍，乏氧代谢的能效既低又加重了器官和代谢的负担 ❖ 存在多器官功能障碍 ❖ 因此，在明确必要性的同时，更要了解病人能否接受营养支持的可行性
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养评估及风险筛查
❖ 营养评估 ❖ 主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等 ❖ 人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围 ❖ 实验室检查：血浆白蛋白（<30）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功能
现代
超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调 理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组 成部分。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
危重患者营养支持原则 ❖ 重症患者常合并代谢紊乱及营养不良，需给予营养支持 ❖ 重症患者的营养支持应尽早开始 ❖ 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力 ❖ 严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施
营养评估
人体测量—体重 体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人
体营养状况。 北方理想体重（）=[身高()-150]×0.6+50 南方理想体重（）=[身高()-150]×0.6+48 标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定。 体重减少：是营养不良的最重要指标之一 应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。
❖ 非必须氨基酸/必须氨基酸〉3，可考虑蛋白质营养不良
危重患者营养风险筛查及评估 营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划 营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证
和可能的副作用
2006年的概念及定义
危重患者营养风险筛查及评估