肝大：进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有大小不等 的结节，边缘钝而不整，常有压痛（局部隆起 横膈抬高）
黄疸：肝癌晚期，多为阻黄，因癌肿（淋巴结）压迫 或侵犯胆道所致
肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础 病的临床表现,腹水迅速增加且难治
症状
恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、 食欲不振、乏力、营 养不良和恶病质
病理
组织学类型： 肝细胞癌（HCC）： 癌细胞由肝细胞发展而来 （90%） 胆管细胞癌（CCC）：癌细胞由胆管细胞发展而来 （10%） 混合型：罕见（既有肝细胞癌又有胆管细胞癌成分）
肝细胞癌（HCC）
癌细胞：呈多边形，条索状或巢状排列 其间血窦丰富，无间质成分
胞质：丰富，呈颗粒状 胞核：大，深染，可见多核分裂 血窦：毛细血管化 血供：双重血供肝动脉供血 动静脉瘘：严重影响治疗效果及患者预后
根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、 肿瘤大小和病期早晚的影响
其他肝癌标志物
2.GGT及 GGT2 ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（APT）：放免法，≥250μg/L（+），PHC 67%
（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期 诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFu)：AFP（－）肝癌及小肝癌（+）>70% 5.其他：酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、碱性磷酸 酶同工酶I（ALP- I）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-抗胰蛋白酶(AAT)
病因和发病机制
病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝（90％HBV感染）、丙肝（5-8％HCV+） 肝硬化：肝炎后（中）、酒精性肝硬化（欧） 肥胖、糖尿病：有数个流行病学研究证实是肝癌发生的危险因素 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1型有强烈的致癌作用 饮用水污染：池（沟）塘中蓝绿藻产生的微囊藻毒素 遗传因素：有家族聚集现象，是否与遗传有关，还待进一步研究 其他：烟、酒；亚硝胺；偶氮芥、避孕药
转移灶症状: 转移至肺、骨、脑、淋巴结、 胸腔等处,可产生相应症状
伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多 症、高血钙、高血脂、类癌 综合征
临床分期
I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间 III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者
临床分型
单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现 硬化型：有明显肝硬化的临床和化验结果 炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热
种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、胸腔
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程：
过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月 4月 2月
症状
肝区疼痛：最常见，多呈持续性胀痛或钝痛（肝包膜 被牵拉）；右叶右季肋区，左叶剑突 下，侵犯膈肌，牵涉右肩或右背；如破裂 出血，产生急腹症
第十五章原发性肝 癌幻灯片
优选第十五章原发性肝癌
讲授主要内容
病因和发病机制 病理
临床表现 辅助检查
诊断 鉴别诊断
治疗
概述
定 义： 由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。 90%为肝细胞癌（HCC)也称肝癌。
发病率：居恶性肿瘤第五位 全球超过62.6万/年，新增5.7%。
病死率：肿瘤相关死亡的第三位，全球死亡59.8万/年。 男：女 = 2.67：1。中位年龄：40-60岁（ 中国）。 地 区：82%的病例在发展中国家，中国占55%。
AFP
◆假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等（30%） ◆假阳性：生殖腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤、妊娠、活动性肝炎、
◆甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素（LCA）亲和双向放射 免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种 AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于 25%，良性肝病低于25%
注情况，更有助于定性诊断
影像学检查
CT：检出肝癌最敏感的方法之一。
特点：分辨率高，兼定性与定位的诊断价值。 方法：平扫—示低密度占位，部分有晕圈征
实验室和其他检查
肝癌血清标记物的检测 1.血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）： ◆广泛用于普查（早于症状出现前8～11月）、诊断（特异
性）、疗效判断、预测复发 ◆检测方法：放射免疫法P
◆ 诊断标准：
●AFP>500μg/L持续 4周 ●AFP>200μg/L持续 8周 ●AFP由低浓度逐渐升高不降 ●排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤
胆管细胞癌（CCC）
癌细胞：呈立方或柱状，腺样排列（腺癌、单纯癌） 其间血窦丰富，无间质成分
胞质：淡染或透明 胞核：小（癌细胞较小） 血窦：少，间质多
转移途径
肝内转移：最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管（癌栓）
肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、锁骨上
或ALT明显增高
并发症
肝性脑病：终末期最严重的并发症，占死因1/3 上消化道出血: 占死因15%。
原因: 门脉高压(肝硬化、门静脉、肝静脉癌栓) 食管胃静脉曲破裂；晚期胃肠道黏膜糜烂 合并凝血功能障碍
肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的 10%
继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
影像学检查
超声显像：临床应用最广泛、最经济的筛选方法。
特点：方便易行、价格低廉、准确、无创伤 作用：肝癌定位
鉴别肝内占位性病变性质 了解肝癌在肝内及邻近器官播散、浸润情况 显示肝内门静脉及其分支是否有癌栓 彩色多普勒超声可显示进出肿瘤的血液，推测肿瘤性质 超声造影（CEUS）技术可实时动态显示HCC微小血管和血液灌
病理
大体形态分型： 结节型：肝脏多有结节性肝硬化改变，结节一般3-5cm, 与周围界限
不清。 块状型：最多见，>10cm为巨块型, 单个、多个或由多个融合成块，
右叶多见，质地较软，中心出血坏死 弥漫型：最少见，癌结节较小，弥漫分布全肝，不易与肝硬化区分 小肝癌：单个直径<3cm、相邻两个癌结节之和<3cm