2016年XX一级民营医院医疗质量综合标准(试行)(1)2016年XX市一级民营医院医疗质量督查标准(试行) 重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（一）依法执业，巩固并持续改进基础医疗和护理质量，落实病人安全目标，保证医疗服务的安全性和有效性（740分）1.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及医务人员违法违规行为公示制度。

（30分）1.1 （5分）有无医院院务公开制度。

1.2 （5分）有无向社会公开相关信息的措施。

1.3 （15分）有无《医师定期考核管理办法》落实措施，检查医师定期考核表。

1.4 （5分）是否建立了医务人员违法违规行为公示制度。

以上各项无制度或措施扣5分。

- 1 -- 2 - 2.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。

做到人人知晓，落实到位。

其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

（150分）2.1 （30分） 是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，核实有无相关规章制度，还包括妇幼保健、卫生防疫（15分）；医院及科室有无重要岗位职责（医疗管理、医院感染、物价管理等）并落实（15分）；缺少一项规章制度或岗位职责扣2分。

2.2 （20分） 随机考核医疗科室负责人、护士长（各2名）对医疗核心制度的掌握情况。

一项考核不了解或不掌握扣2分。

2.3 （100分）检查2016年10份出院病历、10份运行病历，其中死亡病历>5份，手术病历>10份。

2.3.1（30分） 检查病历中各项制度落实情况，选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况。

一项制度落实不到位扣2分，讨论人员、方式、内容、次序等不达标扣2分。

2.3.2（20分）手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、重要治疗措施改变、药物临床实验和医疗器械临床实验前是否及时告知患者或其法定代理人，并签署知情同意书，重要病情变化是否告知患者或其法定代理人。

一项未签署或未告知扣2分。

2.3.3（50分） 检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材和贵重药品使用是否合理。

发现1处不合理扣3分。

- 3 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 4 -3.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。

加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

（30分）3.1 （10分）抽查2个科室，医师数量和配置是否合理，发现1处不合理扣2分。

3.2 （20分）查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录，无制度、措施扣10分，未落实扣5分。

- 5 -- 6 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分4、医德医风建设 （80分）1.健全医德医风组织机构和规章制度，组织或制度不健全扣2分。

（5分）2.制定医德医风建设计划并实施。

开展廉洁自律教育、职工廉洁自律意识强。

开展医德医风考核，无违纪违法现象。

无计划、培训、考核扣2分，发现违纪违法现象扣完本项分值。

（10分）3.不得使用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽病人，发现1例扣完本项分值。

（20分）4.严禁散布虚假医疗广告信息误导患者、欺骗群众，发现1例扣完本项分值。

（15分）5.医务人员服务态度和蔼、服务用语规范，杜绝生冷硬推现象，着装整洁、服务规范，能根据专业特色向病人介绍有关注意事项，1项不达标扣1分。

（10分）6.遵守《医务人员医德规范和行业纪律》、《医疗机构从业人员行为规范》以及《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，现场提问医务人员，回答不全扣2分。

（20分）5.医院药事质量管理及抗菌药物临床合理应用（60分）5.1、组织管理（20分）5.1.1 成立抗菌药物管理工作组，本机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

制定本机构《抗菌药物临床应用管理制度》。

5.1.2 对各级各类医务、药学人员进行抗菌药物临床应用知识规范化管理培训和考核，有培训、考核记录。

5.2 临床应用指标控制(30分)5.2.1 落实抗菌药物临床分级管理目录，各级医师按处方权限规定使用抗菌药物；5.2.2 符合抗菌药物临床应用管理评价指标及要求。

5.3 抗菌药物药品管理（10分）对抗菌药物品种、品规的遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等各个环节进行全过程管理与监控。

重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 7 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分7.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。

（70分）8.1 （10分）急诊室是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要。

1项不合格扣5分；8.2 （15分）随机抽查2016年以来3个月的急诊室医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，发现1人扣2分；8.3 （10分）现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则（心衰、休克、中毒等）。

1人不合格扣5分；8.4 （10分）急诊室必备的急救仪器设备处于备用状态（6分）；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）（4分）；8.5 （10分）检验科、放射、超声和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。

1个部门不符合要求扣2分；8.6 （15分）实地检查急诊室留观记录，发现10例以上急诊留观超过72小时，扣5分；发现1例急诊手术不及时扣5分；- 9 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 10 -- 12 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分（二）提高服务意识，改进服务流程，转变服务作风，增进医患沟通，优化执业环境，和谐医患关系。

（100分）9.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

（20分）10.1 （10分）现场查看医院科室布局是否合理；有无就诊流程指示；所有划价、收费是否一次完成；是否开设便民门诊；是否公布专家出诊时间；是否提供信用卡结算服务；各项辅助检查结果报告单有无管理；节假日可否正常办理出入院手续；有无根据需要延长门诊服务时间的措施等。

发现1处不符合要求扣2分。

10.2 （5分）是否根据需要提供有效的电话预约或网上预约等多种形式的预约挂号服务。

缺1种扣1分。

10.3 （5分）医院是否采取有效措施缩短患者等待时间，发现1处不符合要求扣1分。

- 17 -10.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

（5分）11.1 （10分）现场查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其他医技部门、药房、收费处等，指示标识是否清楚、醒目、易懂，是否根据需要及时调整；医院显著位置有无医院布局平面图。

发现1处不符合要求扣1分。

- 18 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 19 -11.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

（20分）12.1 （3分）是否为病人提供便民服务措施，做到有导诊咨询台、有候诊椅，有轮椅、有公用电话等；12.2 （3分）院容院貌是否整洁，就诊秩序是否良好；12.3 （2分）医院卫生间是否洁净；12.4 （3分）现场查看门诊诊室是否按出诊医师数接治患者（1:1）；12.5 （3分）医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施，是否提供必要的放射防护条件，是否做到一室一患；12.6 （3分）查体门急诊、超声、心电等检查及理疗、针灸等治疗措施是否有遮挡，能保护患者隐私；12.7 （3分）男性医务人员为女性患者进行检查时是否注意保护患者隐私，是否有护士或家属在场。

以上发现1处不符合要求扣2分。

- 20 -12.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

（10分）14.1 （10分）现场考查和访视病人5人，1人不满意扣2分，2人不满意扣5分，3人及3人以上不满意扣10分。

重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分13.建立医患沟通制度，增强医患感情交流，增强沟通效果。

（15分）15.1 （35分）是否建立医患沟通制度（5分），加强医患沟通制度的具体措施（5分）；医患沟通实施情况（5分），一处不规范扣2分。

- 21 -14.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。

采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

（15分）16.1 （5分）查看是否建立科学合理的病人投诉处理制度，公布投诉电话号码、地点、接访时间，一处不符合要求扣2分。

16.2 （5分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，一处不符合要求扣2分。

16.3 （5分）是否建立医患纠纷处置机制，联动机制积极有效，未建立不给分，无三调联动机制扣2分，处置不当引发群众事件每例扣2分。

15.创建平安医院，优化医疗执业环境。

（15分）17.1 （10分）是否建立重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案，一处不规范扣2分。

17.2 （5分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员，一处不规范扣1分。

重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 22 -（三）加强实验室生物安全和质量控制，重视医学影像工作质量（160分）- 23 -重点要求检查方法与检查内容存在问题及扣分得分- 25 -- 27 -工作亮点单位工作亮点简述- 28 -。