XX人民医院健康体检表
日期：年月日编号：
姓名
性别ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
年龄
民族
籍贯
婚否
职业
联系方式
家庭地址
既往史
内科
发育
营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
腹部
其他
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
心电图
医师签字：
超声检查（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
血压检查
血压：mm/Hg
护士签字：
血糖检查
血糖mmol/L
护士签字：
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。
说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。