4.实施：实施前的准备+执行护理计划 +完成护理记录 5.评价：收集资料+判断效果+分析原因+修订计划
汇报要求
汇报提示
1.记住“流程”及“过 渡句
以“模板”为基础， 结合专科疾病特征
2.平日在护理工作中 注意随时收集病人信息 3.科室将本科常见病做 成模版，便于护士掌握 要想突破难点，必须了解 和掌握疾病相关知识， 结合临床经验，把握关键 分清主次。
• 阳性化验结果
模 版
1.目前患者阳性检查结果的有： 胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外 胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。 头CT示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞， 部分为脑软化灶。 2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）： 血常规： WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5 .5),HGB80g/L↓(120~160) D二聚体定量测定3.35mg/L↑ (0-0.55mg/L ) 肝系列：TP47.4g/L↓ (64~83),ALB30.7g/L↓ (38~53) 肾系列：CL 113.3↑(96~108mmol/L), CREA肌酐153↑(5397umol/L),尿素氮BUN16.38↑(2.9~8.2mmol/L) 血气PCO2 29.7mmHg↓(35~45),PO2 67.5↓(80~100mmHg) 痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌
八、护理诊断 • 要求责任护士根据患者目前的一般情况， 疾病及治疗情况，实验室及辅助检查提出 护士可以解决的护理诊断。
模 版
根据患者目前情况我提出以下护理诊断问题： 1、清理呼吸道无效：与建立人工气道有关
2、生活自理能力缺陷：与脑梗塞关
3、有误吸的危险：与放置胃管有关
4、潜在并发症：低血糖。
九、专科护理 观察要点
三、入院经过
• 患者发病时间_______、症状、性质________、伴 随症状________、缓解方式_______、用药效果等。 ________来我院/急诊行（检查治疗情况） ________，诊为_______，为进一步诊治入院，患 者（入院方式）_______入病房。患者入院后遵医嘱 给予________级护理，进___饮食，遵医嘱给予 ____吸氧，卧位…… • 患者既往有/无___病___年，（治疗及转归情况） ____。有/无___过敏史__年，症状___。有/无疾 病有关的不良嗜好：吸烟史___年，每日吸烟__支/ 包。饮酒史___年，饮白酒/啤酒，每日___两/瓶。
二 、 病 例 具 体 汇 报
• IMPORTANT MENT
1
2
3
4
开场 介绍
患者一 般情况
入院 经过
现病史
5 入院后23天的生 活情况
10
护理 措施
9
专科护理 观察要点
8
护理 诊断
7
治疗及 用药
6
实验室及 辅助检查
11
12
13
并发症 及预防
健康 宣教
结束语
汇报 流程
一、开场介绍 • 各位老师好： • 我是____病区的责班护士＿＿，职称是 ____。 • 我今天共负责____个房间护理工作，共有 ___个病人。其中特级护理___人，一级护 理___人，二级护理___人，三级护理___ 人。 • 静点___人，陪住___人。
模 版
根据患者目前存在的护理诊断，在临床护理工作中我 们需要重点观察5个方面：
1、生命体征: 体温变化情况，心率/心律的变化最高可达135次/分， 观察有无喘憋症状，呼吸有无频率或节律的改变，血压及瞳孔的变 化。 2、症状：观察痰液的色、量、性状。 3、皮肤及管路：观察患者气管插管，保留胃管、尿管通畅，留置 针敷料清洁干燥，液体顺利输，患者全身及低垂部位肿胀明显，给 予持续抬高。 4、药物作用：莫西沙星的副作用胃肠道反应，中枢神经系统反应。 多索茶碱葡萄糖的副作用使用黄嘌呤衍生物可能引起恶心 、呕吐 上腹部疼痛、头痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。 头孢哌酮舒巴坦钠副作用主要胃肠道反应、过敏反应。 甲泼尼龙琥珀酸钠副作用全身性过敏反应 ，糖尿病加重，精神病病 人病情加重并发感染。
模 版
患者发病经过： 患者2012年12月7日因咳嗽、咳白痰、体 温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断 为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予 吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一 步治疗平车推入我科。 患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心 电监护、鼻饲流食，放置导尿管，完善常规化 验，等待进一步治疗。 患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年， 后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20 余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年， 胰岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特 殊不良嗜好。
模 版
各位老师您好 我是急诊监护病房护士：任秀辉，职称是护士。 我科现有人数6人，均为特级护理。 我今天分管负责的病人共3人，其中输液的3人，无 陪住。
二、所负责患者一般情况
• 其中我组特级护理病人是___床，姓名___， 性别___，年龄___。入院诊断是_______。 其中我组一级护理病人是___床，姓名___， 性别___，年龄___。入院诊断是______。 • 今天我向各位老师重点汇报的是我组___级护 理病情较重的病人___号，患者___，男/女 ___岁，入院诊断是____。患者于__年__月 __日收入院，今日为入院第__天。主管医生 是___，责任护士是我。
责任护士病情汇报 （急诊监护病房）
EICU 任秀辉
概述培训的 目的及要求 内 容 病例具体汇报 （重点）
1.培训目的 2.汇报总体要求 3.汇报内容及其 分值
1.汇报流程 2.每一步骤的具 体内容 3.核心内容总结
一、培训的目的及要求
培训目的• 1.规范并统一“ Nhomakorabea情汇报”的模式及流 程 • 2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报 的方法和内容 • 3.使患者获得全程、有效的整体护理服 务 • 4.使管理年检查能够顺利通过 • 5.培训的最终目标——临床护理行为改 变
每周二五家属探视护士要与家属进行沟通，简单说明今日 护理情况，患者皮肤有无异常改变（注意言语），家属如 需进一步了解病情，让其与医生进一步沟通。
十三、结束语
我的病情汇报完毕，请老师指导。
谢谢老师！
总结：病例汇报的流程应遵循
1.评估：资料收集+资料整体分析 2.诊断：确定护理诊断
护 理 程 序
3.计划：排列护理诊断顺序+确定护理目标 +制定护理措施
七、治疗和用药
• 治疗：遵医嘱给予患者___治疗措施。 如：吸氧、雾化、引流、鼻饲、导 尿……
• 用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、 时间、给药途径、主要作用……
模 版
1.患者目前静脉主要用药有 ： （1）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4g,ivgtt,1/日， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦钠1.5g,ivgtt ，3/日； （2）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3g,ivgtt,1/日； 0.9%NS100ml+甲强龙40mg,ivgtt,1/日; (3)补液、维持水电解质平衡 5%葡萄糖500ml+葡萄糖酸钙10ml+氯化钾10ml+胰岛素 6u,ivgtt.1/日. 2.患者目前肌注主要用药有： 喘可治注射液 4ml im 2/日，用于平喘、增强免疫力
汇报总体要求
• • • • • 1.时间：15-20分钟 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人 3.环境：安静、光线充足 4.场地：相对独立，避免打扰 5.用物：医疗病历、护理记录、查体用 物 • 6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、 自然、有礼；着装按护理部要求
汇报内容及其分值
• • • • • • 病情掌握——50分 护理措施到位——30分 健康教育——10分 出院指导——5分 综合素质——5分 总分——100分
十二、健康教育 • 是自患者入院后为患者制定的完整的健 康宣教计划。
• 包括心理、饮食、用药、活动、各种检 查治疗前后注意事项等方面的内容。
模 版
下面我向老师汇报健康教育方面的内容。 自患者入院后我已为患者制定了一套完整的健康宣教计划， 包括心理、饮食、用药、活动、各种检查治疗前后注意事项 等方面的内容。
模 版
我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重 症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急 性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中 毒。 我现在向您重点汇报的是 ： 床号：1床， 姓名：韩志明，男性，82岁， 入院：2012年12月17日入院，今日是入院后第16日 诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。 主管医生是甄根深，责任护士是我。
• 根据患者目前存在的___个护理诊断，在临床护理工作中我需要 对患者重点观察如下___个方面： • 生命体征：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率/心律、出入 量… • 症状方面：根据疾病特点体现专科特色。 • 皮肤及各种特殊留置管路： 1）皮肤完整性，有/无压红、破损。 2）穿刺部位及引流管：手术伤口、穿刺部位周围无/有红肿、 渗出；引流管是/否通畅，引流液的性质和量，敷料及皮肤固定 情况。 • 药物作用：重点是药效和副作用的观察。 • 脏器功能监测：体现专科特色。 • 异常化验的观察：体现专科疾病特征
四、现病史
• 主诉、症状、体征。（程度） • 管路、皮肤……
模 版
症状及体征： 患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴 喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。 管路： 患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助 呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有 一留置针。
五、入院后生活情况
□心理：患者情绪___，有/无经济负担___，与家人、 邻里关系___，对疾病治疗的态度___，能/否配合治 疗（描述实际情况）___。 □饮食：患者近两日每日___餐，每日主食___两，为 ___饮食。有/无特殊偏好___，每日饮___水约 ___ml。 □睡眠：昨晚连续/间断睡眠约___小时，晨起不感/感 疲乏（原因）__。 □排泄：大便每日___次，为___便（描述颜色性状）， 排便感/部感费力，排便时无/有___伴随症状；小便 每日___次，量约___ml,尿液___(描述颜色性状)， 其中夜尿___次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。 □活动：目前患者活动方式约___，活动是/否受限，日 常生活是/否需要协助。___。