阿片类药物
• 目前关于单独研究阿片类药物对CBF或BTV影响的 文献很少。 • SelwTn等曾报道10M的吗啡对离体的人鼻黏膜CBF无 影响。 • Iida等新近研究表明，O．1～10 nM的芬太尼对大鼠 气管粘膜内皮的CBF无影响。 • 在联合用药的研究中发现，芬太尼／阿芬太尼与氧 化亚氮、肌肉松弛剂、咪唑安定／异氟醚合用时，对 BTV无影响。
挥发性吸入麻醉药物 • Raphael等发现浓度为3 MAC的氟烷、安氟 醚和异氟醚可明显抑制离体的人鼻黏膜上 皮纤毛摆动频率。 • 与静脉持续输注丙泊酚麻醉相比，异氟醚 吸入麻醉后1小时，无肺部疾患的患者BTV 下降达21％。
丙泊酚
• 丙泊酚麻醉不影响实验犬呼吸道粘液的分 泌和清除。 • 在大鼠的离体气管纤毛实验中发现，丙泊 酚可使CBF加快。 • 人体实验则发现，麻醉诱导插管机械通气 1小时后，丙泊酚维持麻醉组的BTV明显高 于吸入2 MAC异氟醚维持麻醉组。
呼吸道粘液纤毛传输系统
健康成年人呼吸道上皮80％为纤毛细胞，从 气管到呼吸性细支气管都有纤毛结构。
呼吸道粘液纤毛传输功能
• 粘液纤毛清除率(Mucous Cilia Clearance，MCC) • 支气管粘液运输速度(Bronchial mucous Transport Velocity，BTV)是常用的反映MCC的指标。 • 纤毛摆动频率(Cilia Beating Frequency，CBF) 与呼吸道粘液纤毛传输速度存在对数关系，即CB F的小幅度下降将引起呼吸道粘液纤毛传输系统 功能较大程度的抑制。
一个硬膜外导管的引导管。 小儿支气管镜先进入气管导管下方,直视左主支气管, 将一个18 号的硬膜外导管通过引导管,在气管镜直视 下到达左主支气管背部粘膜上方(下叶上段入口上方 0.5 cm) 。 通过硬膜外导管注射0.015 ml 的亚甲蓝,染料的应用控 制在2～3 min 内,支气管镜角度控制在正中位置,镜头 始终定位染料前缘,避免接触粘膜。 染料应用0 、2 、4 、6 min 后,在支气管镜上作标记, 测量标记点间间距可计算粘液纤毛运输速度,3 个速度 取平均值。
麻醉手术对呼吸的影响
• • • • • 肺容量减少 气体交换障碍 呼吸中枢驱动削弱 膈肌功能受损 肺防御机制削弱
常见的围术期呼吸系统并发症
1. 感染：肺炎、支气管炎
2.
3.
肺不张
支气管痉挛
4.
5. 6. 7.
心原性或非心原性肺水肿
肺栓塞 长时间留置气管导管 呼吸衰竭
引起PPCs的因素
患者因素
手术因素
麻醉因素
1. 患者因素
• • • • • • 老龄 肥胖 营养不良 吸烟史 呼吸功能 伴发症：心功能不全、贫血
PPCs病人相关的危险因素
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
2. 手术因素
• • • • • • 手术类型（急诊、择期） 手术部位 手术范围 手术方法 手术时间 输血量
围术期呼吸道管理
呼吸
呼吸道解剖
上呼吸道
下呼吸道
支气管和肺泡
肺泡毛细血管
表面张力
２Ｔ（表面张力） Ｐ（肺泡压力）＝ ———————— ｒ（半径）
肺表面活性物质
• • • • 化学本质： 二棕榈酰卵磷脂（二软脂酰卵磷脂） 合成、释放场所：肺泡Ⅱ型细胞 分布特点：肺泡半径↑，肺表面活性物质密度↓ 生理作用： A）维持肺泡稳定性； B）降低肺泡表面张力和吸气阻力； C）防止肺水肿； D）调节肺泡回缩力。 • 临床意义： 肺炎、肺血栓、呼吸窘迫综合症→表面活性物质↓→肺 不张
2. 药物治疗
舒张支气管、祛痰、分泌物引流 抗感染 掌握雾化吸入技术
3. 术前体疗
训练咳嗽 锻炼腹式呼吸 呼吸肌锻炼源自4. 无创正压通气（NPPV）
术前5 - 7天开始进行无创正压通气训练 呼吸模式多数采用PSV加或不加PEEP 每天2次，每次1 - 2小时
减少手术麻醉影响
手术部位对PPCs的影响
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
术中操作对PPCs的影响
Smetana G. N Engl J Med 1999;340:937-944
可以增加PPCs的因素
3. 麻醉因素
• 全身麻醉不如局部麻醉、椎管内麻醉和神 经阻滞安全。 • 全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致 小气道陷闭，引起V/Q失调，抑制粘膜上 皮细胞纤毛功能。 • 合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制 呼吸中枢或神经肌肉功能。
1. 尽可能采用局部麻醉 2. 尽可能缩短外科手术时间 3. 尽可能减少肌松剂 4. 腹腔镜或胸腔镜手术
术后主要防治措施
1. 拮抗残余麻醉药物 2. 翻身拍背，鼓励咳嗽 3. 早期活动和下床. 4. 5. 6. 7. 疼痛治疗 预防深静脉血栓形成 营养支持 雾化吸入
术后主要防治措施
8. NPPV (1) 患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌 证之后即可应用。 (2) 具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气 管导管后就可以开始间断无创正压通气支持 ① 采用PSV模式，压力支持水平8 - 10 cmH2O， 加或不加PEEP ② 支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定： 少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持， 白天每间隔2小时支持2小时。
预防PPCs的措施
完善术前准备 减少手术 麻醉影响
术后防治
术前准备措施
1. 2. 戒烟 药物治疗
3.
4.
体疗
减肥
5.
6.
改善营养
NPPV治疗
1.戒 烟

戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古丁水平下降 48 h后碳氧血红蛋白水平恢复正常 48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功能提高 1 ~ 2 w后痰液分泌减少 4 ~ 6 w后肺功能有所改善 6 ~ 8 w后免疫功能恢复 8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的近期影响解除
呼吸道粘液纤毛传输系统功能 测定和评估方法
• 放射性的气溶胶吸入肺扫描 • 纤维支气管镜下的染料定位法 • 纤毛运动的纤维成像技术
A 光电观察法结合快速傅立叶变换技术(Fast Fou rier Transform，FFT) B 视频观察法 C 高速数字化显微成像技术
纤维支气管镜下的染料定位法
气管内插入一个可以通过小儿支气管镜工作管道和