1 谵妄的一般表现 老年术后谵妄是 术后常见的一种急性精 神错乱状态 , 通常 在术后早期 发生 , 病 程 呈波 动 性 , 临床 基 本特 征为 意 识 、注意 力 、认知和知觉障碍 。 意识障碍以对环境 认识的清晰 度降低为 特征 , 未达到昏迷程 度 。 注意 的集 中 、持久或 变换 目标能 力常 常受损 , 导致患者注意力分散 。 目前多数 文献认为意 识障碍仍 然是谵妄的基本症 状 〔1〕。 但较新 的观 点则认 为注 意力障 碍是 其核心症状 〔2〕。 认知 受损包 括记 忆 、定向 、言语 障碍 。 知 觉障 碍包括解释错误 、错觉 和幻觉 , 并 存在 继发于 幻觉 的妄想 或情 绪反应 。 其他与谵妄相关的特 征还有 睡眠 -觉醒 障碍和 精神运 动障碍 , 在睡眠 -觉醒障碍方面 , 部分患者 出现典 型的昼 轻夜重 节律 , 即 “落日现象 ” 。 而基于 精神活 动和觉 醒水平 , 谵妄 又可 分为活动增多型和 活动减 少型 两个亚 型 〔3〕。 活动 增多型 以多 语 、运动增多 、攻击行为 、刻板动作 、反应敏捷为 主 ;活 动减少型 则表现为面 无表 情 、说 话缓 慢 、运 动迟 缓 、反 应迟 钝和 精 神萎 靡 。 两种类型的 严重 程度常 用轻 、中 、重度 描述 。 非 精神 科医 师常难以将谵妄与功 能性精神障碍进行鉴别 。
4.4 麻醉药物及麻醉方 式 几 乎所有 的术前 用药 、麻醉 诱导
以及维持用药均可对 中枢 神经系 统产 生持久 的但 较轻微 的影 响 , 包括抗胆碱能药物如阿托品 、东莨菪碱 , 吩噻嗪类 药物如氯 丙嗪 、异丙嗪 , 阿片类药物如吗 啡 、度冷丁 、芬太 尼 , 静 脉全麻药 物如氯胺酮 , 抗生素类 药物如 甲硝 唑 , 抗精神 病类 药物如 氯氮 平等 。 而麻醉方式的不同 也可 能影 响术 后 谵妄 的发 生 。 谵妄 作为术后认知 功能 障 碍的 一个 类 别 , 曾有 国 外报 道显 示 术后 7 d全麻与区域麻 醉的术 后认 知功 能障 碍发 生率 存在 差异 , 而 全麻和区域麻醉相比 死亡率也差别明显 〔12〕。
4.6 术后睡眠紊乱 术 后神经 功能障 碍 , 特 别是 谵妄的 发生
率与睡眠功能紊乱 有关 。 在一些 非手 术志愿 者的 睡眠剥 夺实 验中发现 , 受试者均有不同程度的认知 功能受损 表现 。 其受损 程度与年龄呈 正相关 〔13〕。 导 致睡 眠紊 乱的 因素 很多 , 如 外科 手术创伤 、饥 饿 、监 护病 房噪 音 、夜 间护 理 操作 等 。 有 研 究显 示 , ICU病房术后精神障碍较 普通病 房高 2 ～ 6倍 , 这可 能与上 述原因及患者的精神 紧张有关 。
作者简介 :李 娜 (1975-), 女 , 硕士 , 主治 医师 , 主 要从 事心 身医 学研 究。
3 谵妄与手术类型的关系 老年患者术后谵妄的发生 , 据文献报 道 , 在 外科系统 中 , 主 动脉瘤手术为 46%, 心 内直 视手 术为 7% ～ 77%, 肺 移植 术为 50%, 骨科大手术为 13% ～ 41%, 上腹部手术为 7% ～ 17% ;内 科系统中 , 心内 科 PTCA术 约为 26%〔9, 10〕。 一般 来说 , 老 年患 者术后谵妄发生的机 率以一般性外科手术后 最低 , 危 急病人需 要立即内 、外科处置或末期病人发生的机率最高 〔8〕。
6 谵妄的诊断与评估
6.1 三个诊断标准的差异 对照美国精神障碍诊断 与统计手
册第 4版 (DSM-Ⅳ )、国际疾病分类第 10版 (ICD-10)精 神与行 为障碍分类 、中国精神障 碍分类 与诊 断标准 第 3 版 (CCMD-3) 关于谵妄的诊 断标准 , 从 谵妄的 定义 看 , DSM-Ⅳ的 描述 更符 合临床 。 从谵妄的基本特征看 , CCMD-3更重视意识障碍 , 并将 谵妄归于器质性意识 障碍中 , 同时强调知 觉障碍和思 维能力的
4.3 疼痛 术后疼痛是 最常见 的一种 症状 , 是机 体对伤 害性
刺激的反应 , 但持续 不断 的疼痛 , 具 有病 理危害 性 。 术后 疼痛 若得不到及时缓解会 诱发患者产生癔病样的 幻觉 , 并 出现谵妄 症状 。 张永 乐 〔6〕调 查 94 例老 年 术 后疼 痛 患 者 , 发 现 谵妄 41 例 , 其中轻度疼痛 发 生谵 妄占 8.6%, 中 重度 疼痛 发生 谵 妄占 30.6%, 显示不同疼痛程度谵妄发 生率差异显著 。
4.2 低氧血症和低血压 胸腹部手术后的呼吸功能 下降或术
后心脑血管疾病引起 的脑血流障碍均可引起 低氧血症 , 低氧血 症与术后谵妄有显著 的相关性 , 并且是术 后早期大脑 功能失调 的一种促发因子 , 给氧后症状即可有所改变 〔7〕。 心脏 手术后持 续低心排和低血压也可导致脑 功能减退 、代谢紊乱 , 引起 烦躁 、 定向力障碍等谵妄症 状 。
受损 。 ICD-10、CCMD-3对谵妄 的诊 断均 要求有 精神 运动 障碍 和睡眠周期的紊乱 。 而 DSM-Ⅳ则 无上述 要求 , 但强调 24 h内 病情有明显的波动 〔1〕。
6.2 评估量表 三个诊 断标准 略有差 异 , 但 金标 准仍是 依据
临床检查及病史 , 这存在诊断耗时长的 缺点 。 作为术 后谵妄的 诊断 , 特别是对于非精 神病专 业的 临床医 生 , 需要 一套简 单易 行 、快速准确 、易于 床边 进行 的诊断 方法 。 精 神量 表测试 对精 神状态的诊断非常有 帮助 , 谵妄量 表 (DSS)是其 中一个 评估谵 妄临床特征较全面的 量表 , 评定内容 包括 13 项 , 使用 4级评分 可准确评定其严重程 度 〔17〕。 谵妄评定方法 (CAM)则 是另一个 评估谵妄临床特征的 量表 , 其基于 DSM-Ⅲ -R标准 , 广泛用于 术 后精神障碍的 研究 〔18〕。 另外还 有一 些精 神量 表 , 如 ICU精神 错乱评估 法 (CAM-ICU)及 ICU谵 妄筛 选 检 查 表 , 其 中 CAMICU是专门为 ICU中的患者研发的一套 实用 、可 靠的术 后谵妄 的评估方法 , 虽对某些 ICU内 最危 重的患 者仍 有局 限性 , 但仍 可作为术后谵妄的 评估方 法 , ICU的 护士只 需平 均 2 min就能 完成谵妄的临床诊断 , 且准确率高达 98%〔11〕。
4.5 术前的合并疾患 术前合并有不同程度的心脑 血管及呼
吸 、泌尿 、消化系统合并症 。 麻醉手 术后 , 可导致以上 系统损害 加重 , 从而引起机体水 、电解质 、酸碱平衡 紊乱及体内 中间代谢
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中国老年学杂志 2008年 9 月第 28卷
产物蓄积和吸收引起 脑机能障碍 , 导致术后谵妄的出现 〔2〕。
4 致病因素
4.1 年龄因素 在术后 谵妄患 者中 , 高龄是 其发 生的独 立危
险因素 。 老年人的基础认知功 能多数术前已经 下降 , 而手术中 较小的损害就可能 对个 体的 认知功 能造 成更严 重的 影响 。 有 对比性研究显示 , 大于 65 岁的老 年患 者术后 谵妄 发生率 较年 轻人 高 4 ～ 10 倍 , 大 于 75 岁 患 者 则 较 65 ～ 75 岁 患 者 高 3 倍 〔11〕。
2 老年患者术后谵妄的流行病学研究 由于使用的诊断 标准不同 , 老年患者 术后谵妄的 发病率各 国报道存在差异 。 1990年 Hirasawa报道 发病率 为 8% ～ 78%, 而 1994年谢荣报道 我国为 3% ～ 61% 〔4〕。 近 年来 我国也 有学 者对这一方面进行 了调查 。 马长松 〔5〕和 张永乐 〔6〕的报道 分别 为 16.3%和 11.8%。 老年患者术后谵妄 发生的 时间与 术前有 无合并疾患 、术后疼痛等诸多因素有关 。 通常认 为术后 2 ～ 7 d 之内容易发生谵 妄 〔7〕, 其 中术后 24 h内 发病率 为 15%〔8〕。 关 于致死率 , 有文献报道老年患者术后谵妄 死亡人数约 占发病人 数的 4%〔5〕。 也有个别 报道 认为 谵妄 病人 的死 亡率 高于 其他 病人 。 但 更多研 究则显 示 , 根除致 病原因后 , 术 后 3个 月及出 院后 6个月的谵妄患者死亡率与其他病 人无显著性差异 。
5 发病机制 目前 , 谵妄发生的 病理生 理学 机制仍 不清 楚 , 谵妄与 大脑 氧化代谢的降 低 , 特 别是 与额 叶 前部 氧化 代 谢的 降低 关 系密 切 。 而与之相关的神 经递 质功能 障碍 可能是 谵妄 发生的 主要 致病基础 , 其中胆碱能系统尤为重要 。 不 同症状可能 由于胆碱 能通道不同部位受损 所致 , 如意识障碍与 额叶皮质和 脑干处的 胆碱功能障碍有关 , 而记忆损害则系前脑 基底节部位 胆碱功能 障碍所致 。 另外 , γ-氨基丁酸 (GABA)活性改 变可 能也与 谵妄 发生有关 。 如肝性脑病时 , 作为 GABA前 体的谷氨酸 和谷氨酰 胺水平增高 , 可引起安静型谵妄 。 而静脉 麻醉药物如 异丙酚能 够减少培养神经细胞 中的 GABA能神经元 , 对神经系 统发育具 有不利的影响 〔11〕。 另有发现 , 中枢 去甲肾 上腺素 活动增 加 , 使 中枢去甲肾上腺 素 -乙酰 胆碱 的平 衡失 调 , 与谵 妄的 发生 也有 关 。 此外 , 存在可能与 谵妄发 生有 关的其 他神 经递 质 , 如 松果 体分泌的褪黑激素 明显而 持续 降低 , 缺乏 昼夜 节律 变化 , 可能 导致术后谵妄的发生 。 因此 , 有人考虑使 用褪黑激素 来预防和 治疗老年患者术后谵 妄 〔14〕。 丘脑 -垂体 -肾上 腺轴的非正常中断也可能对谵妄发生起一 定作用 , 在应激状态下 , 海马 肾上 腺皮质 激素 Ⅱ型 受体被 激活 呈高表达 , 引起肾 上腺 皮质 激素 释放 增加 而不 被抑 制 〔15〕。 同 时肾上腺素 、去甲肾上腺素水平增加 , 持续时间 延长 , 这些物质 导致脑血流加速 , 氧耗增加 , 可 能进一步导 致谵妄发生 。 此外 , 某些毒素如尿素 、乙醇 等可损 害脑 细胞的 代谢 功能 , 使细 胞相 互交换信息的能力下 降 , 或细胞从非皮质 结构接受信 息的能力 受损 , 从而导致谵妄 。 阿朴脂蛋白 E是一种 34 kD的糖基脂蛋 白 , 在人 类可表达 为 ApoEε1、 ApoEε2、 ApoEε3 三 种 异 构 体 。 已 经 证 明 , 拥 有 ApoEε4等位基因是发生早老性痴呆 的一个 危险因 素 。 一项对 65例冠状动脉旁路吻合术的研究发 现 , 在出院和术后 6 w进行 的 9项认知功能测试中 , 有 4项 指标的 降低 与 ApoEε4等 位基 因相关 〔16〕。 提示术后认知功能障碍包括 谵妄的 发生可 能与遗 传因素有关 。