36当代医学 ２００７．０１ 总第１１０期
医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆
作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。

结算
方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了
医疗卫生服务的供方—医院的改革与发展方向［１］。

龙岩市
于２００１年１月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改
革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结
合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好
地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务，发挥了结
算方式在医保管理中的作用，使医院的各项工作在医保和
医改的进程中保持蓬勃发展。

１ 促进医院管理理念的转变
医疗制度的改革打破了原有“公费医疗”的垄断局面，
给各级医院发展增加了空间和契机。

医院领导抓住机遇，
在争取到首批加入本市医保定点医疗机构的同时，也清醒
地认识到，医院参与医保竞争，可能要承担统筹基金补偿
不足的重压，但医改是医疗市场改革的必然趋势，溶入医
改大环境、争取医保市场份额，不仅能使医院有一笔稳定
的资金保障，而且能促进医院的内涵建设，促进竞争有序
化的一面。

为此，在医院领导的正确引导下，全院医务人
员的思想观念发生了明显变化，由开始的不理解到主动接
受，由原来的不情愿到自觉遵守医保各项规定，由过去的
医生只管看病不管费用到自觉为医保降低费用。

２ 促进医疗行为规范和医疗质量的提高
医改后，贯穿医改全过程的主要矛盾，即医保基金筹
集的有限性；患者对医疗需求的无限性；医疗机构对经济
利益追求的最大性。

这些矛盾的焦点都集中在医院身上，
医院必须清醒地认识到，只有规范自己的医疗服务行为，
协调处理好“保、患、医”三者之间的关系，才能在激烈
的市场竞争中获得一席之地［２］。

①从规范操作规则着手，制
定和完善诊疗规范，包括病历书写制度、处方制度、转科
制度、大型检查审批制度等。

成立以医疗副院长挂帅的医
保管理小组，不定期到各科室检查指导，发现违反医疗保
险法规的及时处理和纠正。

②建立医保每月１次的质量分
析制度，对本月住院病人从入院到出院进行动态跟踪，针
对存在的问题进行归纳分析，以便将可能出现的问题早发
现、早解决，保证医疗保险基金的合理使用，促进医保方
案的顺利实施。

③在促导合理用药方面，将医保用药在计
算机程序内标识，医生开方时即可识别药品分类，对贵重
药、自费药严格控制用药指征，使每位医生均做到合理用
药。

④建立医保工作责任制，在医保中心下达费用均值的
基础上，根据各科专业特点把定额指标分配到各科室，形
成了控制费用科科有指标、人人有责任的良好氛围。

现在，
医务人员不仅要遵循医学规律因病施治，还要考虑医保政
策和费用限制，过去是因病施治，现在还要因本施治（入院
标准、用药目录）、因钱施治（结算方式）。

３ 促进社会经济技术效益的提高
医院纳入医保后，因为起付费和定额的限制，不仅决
定了医疗费用的较高下限，也决定了医疗费用的有限上限，
在如此有限的上下限之间，医院既要做好医保病人的医疗
服务，又要期望获得一定的经济效益，关键在于抓好内涵
建设，规范管理和优质服务，提高医院的竞争能力，扩大
医院对外影响和知名度。

①从缩短平均住院日入手，提高
医疗质量，降低成本消耗，尤其是减少高档器材和一次性
物品的使用，严格贵重药品及大型检查设备的审批手续，
从投入产出上做好文章，以实力参与竞争。

②盘活医院资
产，向医院存量要效益，是提高经济效益的重要环节，也
是医院适应医保改革的重要手段之一。

医院依靠拉潜力，
降低成本，多开展适宜的服务项目来吸引更多的病人，从
而赢得较好的社会效益和经济效益。

③以“不求大而全，但
求精而专”的方针，紧扣医疗市场，把品牌特色专科做强、
做大。

④规范医疗服务收费价格，并向社会公布收费标准
和接受物价部门的监督，保证医疗收费的高度透明。

同时，
合理控制调整医院医疗的收入结构，将药品收入比控制在
４０％左右，并合理控制医疗费用的增长幅度。

４ 促进医院信息化建设的步伐
医保的实施对医院信息化建设提出更高的要求，为加
强医院与医保中心的网络信息系统的磨合，提高网络的服
务效率和质量，医院先后投入３０万元打造医保网络，形成
集“日清单”和“日结算”传输的快捷管理模式。

①信息
系统的实时监控管理带来了医院医疗质量的提升，加强对
甲乙类、全自费药品及大型检查的监控管理，建立严格的
审核制度，使医院医保病人基本医疗全自费比例控制在
１０％以内。

②信息化建设的高速发展保障了医院与医保管
理中心的密切联系，使医保中心对医院的监督和指导更加
快捷、有效，对工作中出现的新情况、新问题能及时反映
和解决，以期得到指导和认可。

实践证明，医疗保险制度　医保费用结算方式对医院的影响分析
卢竹兰
（福建省永定县医院医保科 福建 永定 ３６４１０５）
Contemporary Medicine 37
药学管理是一种精细的管理。

药学工作者要转变服务理念，认识到优质服务就是满足患者的需求，从“我们能提供什么医疗服务”，转变为“患者需要什么样的服务”，这也是医疗卫生服务行业在服务理念和服务意识上的一次飞跃。

在国外，医院药学的发展促使药剂科的工作重心从保障药品供应向以病人为中心的药学服务转变。

在我国，很多医院的药剂科都在进行着这种转变的尝试。

目前国内常见的计算机药学管理系统主要是围绕保障医院药品供应这一目的建立和研发的，它的核心内容是药品的进、销、存管理，因此功能有限，只实现了手工帐目到计算机管理账目的转变，没有真正体现出以病人为中心的服务理念。

针对这种状况，很多医院从转变药学服务理念入手，逐步培养适应药学服务的临床药师，采取更加符合临床药学服务的工作模式，与医护人员一起为病人提供更好的医疗保健服务。

这种转变就要求我们在新型药学服务理念的指导下，对现有的医院药学管理系统、与之配套的管理制度及工作流程，做出相应功能的改进和创新。

具体讲，可以从以下方面进行探索。

１ 新型药学服务理念的内容和意义
所谓新型药学服务理念是指：药剂科除了做好医院所需药品的进、销、存管理外，还要大力拓展组织功能，开展临床合理用药的监督指导、分析及药物知识的普及宣传和价格、费用的公开查询工作。

这一理念的意义在于，一方面使临床用药更加合理、科学，最大限度控制医疗费用的快速增长和药物不良反应的发生；另一方面使药品价格和费用更加公开、透明，最大限度减少医患纠纷；同时为各级领导和组织的决策，提供有力的支持依据。

２ 新型药学服务理念的宣传和培训
一个新型理念从形成到推广需要经历一个很长的过程。

在这个过程中，首先要在全体医务人员的头脑中建立起新服务理念的意识，在不同的时间和场合使用不同的形
式开展新理念的讲解和宣传活动，使全体医护人员真正认识到新型药学服务理念的长远意义，并能主动配合药剂科开展相关的工作。

药剂科方面除了对药学人员进行新理念的教育外，还应积极开展药事法规、药学、临床医学、统计学、流行病学、院内感染、计算机管理系统的操作等相关培训，提升临床药学人员的医学水平及综合素质，尽快进入角色。

３ 改进药学管理系统方面
３．１ 提供更多的药学信息服务
利用计算机数据量大，查询便捷的特点，可以采取不同方式在不同的地点为医护人员及病人提供用药教育。

经过改进的系统应尽可能详细地向临床医生提供药品的化学名、商品名、剂型、剂量及用法、生产厂家、临床适应症、
药物不良反应及配伍禁忌等资料。

在门诊利用大屏幕和触摸屏电脑为病人提供药品品种、价格查询，也可以提供药物知识的查询和解答服务。

３．２ 药学监护及临床药学研究
合理用药及药学监护是由全体医务人员共同完成的。

因此在进行系统改进时就要考虑到建立临床药师的专用操作界面，应能便捷地查看病人的病历、检验指标、影像学等资料。

从而进行疾病治疗的用药咨询和指导，个性化给药方案及药物代谢动力学计算、分析，以及收集分析临床用药过程中药物不良反应的发生情况等。

具备临床药学的研究功能，可以统计特定药品（特别是新药及易出现反应的制剂）在某一时期、某一地域、某一科室、某一病种的使用数量、效果、金额，从而了解各科室、单病种的用药规律，对不合理用药进行干预；统计分析抗生素使用与院内感染的相互关系；分析院内药物的用量情况，为医院选购药品提供客观依据以及进行单病种费用控制的研究。

４ 改进工作流程
新理念的推广和新系统的应用，必然要改变原有的计
转变药学服务理念 改进药学管理系统
安耀武１ 罗畅然２
（１．广州市花都人民医院 广东 广州 ５１０８００ ２．东莞市虎门医院 广东 东莞 ５２３９００）
的改革，要求医院要采取有效的自我控制措施，防止提供过度服务，并正确引导病人控制费用，以合理利用医疗资源和医保费用。

作为深化改革的“催化剂”——医保结算方式，在其中将最大限度地发挥其调节作用。

参考文献
［１］ 朱丽萍．试论医疗保险制度支付系统效果的影响因素和问题．中国卫生经济，２００４，２３（２５４）：３５．
［２］ 张萍萍．浅议如何使参保人员得到良好的医疗保障．卫生经济管理，２００３，３：４１．。