势，其宗旨就是控制医疗费用的过 定期或不定期检查，将诚信考核结
快增长，合理使用医疗保险基金， 果记入医院考核，与考核预留金兑
增强医院和参保人员的费用节约 现以及服务协议续签挂钩。在费用
意识。
控制的同时，要协助医疗机构做好
医保管理工作，对年终总额超支的 医院进行分析，酌情予以支付或将 工作指标给予相应调整，更好地为 参保患者服务。
核结算的经验，根据天津医保实施 按项目付费等等。住院医疗费结算
的具体情况，在天津医大总医院、 方式可以考虑以总额预付结合病
第三医院、天和医院、公安医院四 种付费、按项目付费结合病种付费
家医院试行总额预付的医疗保险 或单纯按项目付费的复合式结算
结算方式。两年后总额预付顺利推 办法。在同一医院以总额预付为
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要有按服务项目付费、按服务单元 付费、按病种付费、按总额预付付 费和按人头付费五种。
（一）按服务项目付费 社保经办机构按医疗机构提 供服务的项目和数量，支付医疗费 用的形式，简称项目付费。这种支 付方式属于“后付制”，即先发生 医疗服务行为，再按不同项目单价 结算付费，是最为传统的支付制 度。目前我国大多数地区采用该方 法结算费用。 按服务项目付费操作比较简 单，适应性、灵活性强，便于开展 实行，利于医学科技成果的及时应 用和服务项目的不断更新。但是， 这种方式对医疗费用开支约束性 最弱，很难控制医疗费用；社保经 办机构工作量大，管理成本高。
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医疗保险结算方式
分析 与 探讨
◇文 ／ 天津市社会保险基金管理中心医疗保险结算中心课题组
加强医疗保险基金支出管理， 有效使用医疗保险基金，确定科学 合理的医疗费用结算模式，是医疗 保险制度改革的重要内容。天津市 城镇职工基本医疗保险制度自 ２００１ 年 １１ 月启动至今，运行平稳， 职工基本医疗得到有效保障。我们 也一直在结算方式上进行探索和尝 试，从医保制度启动初期采用的项 目审核后付制的住院费用结算方 式，到实行总额预付结合病种付 费、按项目付费结合病种付费的结
（四）按总额预付付费 社保经办机构与医疗服务提 供方协商确定供方一年的年度总 预算，对供方设立一个封顶线，社 保经办机构在支付供方费用时，以 此作为最高限度。 按总额预付付费对医院服务 量方面有着高度的控制权；简化 了医疗保险的管理，促使成本下 降。但是，要合理确定预算比较困 难；有可能造成医疗机构不合理地 减少医疗服务的提供；弱化了市 场作用，影响医疗机构的运行效
以药品目录、诊疗目录为基础的合
算方式的发展趋势
法性自动审核，大部分专业审核人
随着医疗保险制度改革的不 员通过网络实时监控和实地检查。
断深入，受医疗保险运行模式变化 加强诚信体系建设，建立健全医院
的影响，结算方式上也体现出由单 信誉管理和考核处理办法，鼓励社
一向复合、由后付向预付的发展趋 会监督和举报，对医院和医师进行
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二、天津市医保结算 方式的沿革
医疗保险制度建立初期实行 的是按项目审核的结算方式。这一 时期主要是向社会广泛宣传医保 政策，对定点医院相关人员进行培 训，初步建立医、保、患三方的协 调机制。通过对参保患者医疗费用 明细的审核，规范定点医院的医疗 服务行为，使医保工作能够顺利起 步、平稳运行。
随着基本医疗保险结算工作 的全面铺开，项目审核后付制的不 足也逐渐暴露出来。医院为了获取 高额的利益，设立种类繁多的医疗 服务项目，导致医疗资源的浪费和 医保基金支出的迅速增长。单一的 项目付费费用结算模式已经不能 满足天津医疗保险制度改革的需 要。加强医疗费用支出管理， 提高 基金使用效率，改革费用结算模式 迫在眉睫。
算方式。现结合七年来的实践，对 医疗保险结算方式进行分析总结 和探讨。
一、医疗保险结算方 式概述
医疗保险结算方式是指社会 保险经办机构支付属于基本医疗 保险范围内的医疗服务实际发生 费用的方式，即对医疗服务提供方 的付费方式。它随着医疗保险制度 改革的不断深入以及医疗保险运
行模式的变化而变化。 医疗保险结算方式直接影响
医疗服务提供方的医疗行为，对费 用控制、资源配置、医疗质量以及 服务过程中的效率、公平产生明显 的导向或制约作用。制定科学合理 的结算方式，要根据不同结算方式 的适用性和利弊，针对统筹基金和 个人账户的不同管理特点，充分考 虑实际情况和管理条件，确定结算 标准和管理审核措施。
目前通用的支付结算方式主
时，还加强对精神病医院的监管工 短，发挥最大的效能。例如可以对
作，多次到医院检查病人在院情 住院医疗费总体上采取总额预付；
况、治疗依据和费用情况，使精神 对一些病情单一的外科病例采取
病专科医院的结算申报逐步走上 单病种付费；而对一些特殊病例
正轨。
（如患者病情特别危重；有特殊需
２００４ 年 ８ 月，通过总结项目审 求；使用高值药品和耗材等）采取
行至 ４ ０ 家医院，基本覆盖了全市 主，可以结合使用病种付费；在某
主要的大型综合，专科二、三级医 些外科为主的专科医院采取项目
院，建立了以总额预付为主的复合 付费结合病种付费的方法。
型结算模式。
总额预付虽然费用控制力度
从后付制向预付制发展，是国 强、管理又相对简化，但真正对费
际上医疗保险支付制度的一般发 用支出进行管理，还必须对包括定
到明显遏制，改变了以前医疗费用 付指标及控制指标，量化考核指
过快增长的局面，并在有效控制医 标。针对结算方式的不同利弊不断
保基金支出的同时，让医疗机构方 改进完善、升级软件系统，细化统
参与费用管理，增强了医院的自律 计功能，从宏观上掌握医疗费用乃
意识，拒付率明显下降。
至某些专项治疗的费用情况。实现
三、医疗保险审核结
（二）按服务单元付费 将医疗服务过程按照一个特 定的参数划分为相同的部分，每一 部分成为一个服务单元，例如一个 门诊人次、一个住院人次和一个住 院床日。社保经办机构根据过去的 历史资料制定出平均服务单元费 用标准，然后根据医疗机构服务单 元量进行支付。按服务单元付费是 在完善服务项目付费基础上发展 起来的一种付费方式，也属于“后 付制”类型。 按服务单元付费操作方便，管 理费用低，简便了医疗费的结算程 序，适用范围较广，可刺激医疗服 务方降低服务成本，提高工作效 率。但是，这种付费方式很可能发 生医疗机构降低服务质量，增加服 务单元数量的现象。
医疗保险事业的不断发展是 人民群众医疗卫生保障的基石，是 人民群众的根本利益所在，是社会 发展的必然结果。不断研究适应我 国具体国情、适合本地区社会经济 发展水平和医疗保障水平的医疗 保险结算方式也必然是社保经办 机构工作的重点。※
（课题组成员：刘维新、池彬、 刘东、赵伟、张丽荣、丁子琴、何 沁、雷俐）
展趋势，天津市基本医疗保险费用 点医疗机构出入院标准、处方控
结算方式的发展轨迹与此基本一 制、住院病历规范和特殊检查治疗
致。从统计情况看，实行复合式结 使用等医疗服务管理内容进行审
算方式后，虽然也暴露出一些问 核与控制，按照“总额控制、风险
题，但统筹基金支付上涨的势头得 分担、结余留用”原则制定总额预
还有一种基于病例组合的预 付费方法，以疾病诊断以及 ＩＣＤ 编 码为基础，称为疾病诊断相关分组 ——预付款结算方式（简称 ＤＲＧｓ）。 ＤＲＧｓ 是根据国际疾病分类法，将住 院病人疾病按诊断分为若干组，每 组又根据疾病的轻重程度及有无 合并症、并发症分为几级，对每一 组不同级别分别制定价格，按这种 价格对该组某级疾病诊疗全过程 一次性向医疗机构支付费用。
率，导致医疗服务提供者缺乏工作 积极性。
（五）按人头付费 社保经办机构每月或每年按
医院或医生服务的人数和规定的 收费定额，预付给服务提供方一笔 固定的费用。在此期间，供方提供 合同规定范围内的一切医疗服务， 不再收费。按人头付费属于“预付 制”。因有较强的定额约束，可增 强医院主动控制费用的意识，医疗 费用支出的总量容易控制；管理成 本比较低，操作简便。但可能会诱 使医疗服务提供方选择低风险参 保人群，推诿疑难重症病人，导致 服务量不足，服务积极性下降等情 况；医疗机构可能会为了降低成本 而损害医疗质量。
（三）按病种付费 社保经办机构根据每一种疾 病或病程所需全部服务事先定价，
支付给医疗机构费用的一种方式， 属于“预付制”。医疗机构诊治病 人时是否盈利及盈利多少取决于 病种标准费用与病人实际住院费 用的差额。
按病种付费对医院的补偿比 较合理，能激励医院提供更有效 和高质量的服务，促进医院加强 内部管理；有利于医院、参保人、 社保经办机构共同控制医疗费用 的过快增长。但此种付费方式也有 一些缺点：目前病种费用标准的制 定并不完全科学、合理；医疗机构 可能会为Байду номын сангаас降低成本而损害医疗 质量；对医疗费用超过定额标准的 危重急症病人，医院可能会出现推 诿现象。
在条件具备的前提下，要积极 推进单病种付费结算。自１９９０ 年美 国波士顿开始疾病诊断相关分组 （ＤＲＧｓ）研究以来，此方法已逐步受 到重视和推广。人们把既能贯彻持 续质量改进又能节约资源的治疗标 准化模式称之为临床路径，临床路 径是当前国际较流行的单病种质量 管理模式。实行单病种医疗费用最 高限价，最根本、最重要的前提是 保证医疗质量，这需要卫生部门的 大力支持和配合，特别要有专业人 士来做治疗标准化模式研究。
医疗保险制度改革与医疗卫 生体制改革、药品生产流通体制改 革相辅相成，缺一不可。只有三项 改革同步进行、相互配合，才能取 得预期的效果。医院、医保、患者 三方具有特殊的消费与支付关系， 三方利益均依赖“相互依存”和“相 互制约”的路径得以实现。应通过 立法明确三方的平等地位、基本权 利、义务和行为规则。只有在三方 地位平等、共守规则的条件下才可 能保证各方成本最小化和收益最 大化。
２００３ 年起，天津市通过调研，