手术注意点
• 熟悉腹膜前间隙的解剖。将腹壁下血管 从腹膜的前面和侧面分离开,将精索腹壁 化,从腹膜的外下方分开,是创建腹膜前袋 状间隙的前提； • 腹膜前袋状间隙的创建范围是手术成败 的最关键步骤,内侧到耻骨联合后方,上到 腹内斜肌深面,外到内环口外上方,下到耻 骨梳韧带,看见股动、静脉,这样所有三种 潜在的疝缺损都能补片完全覆盖。
手术注意点
• 补片一般无须缝合固定； • 精索腹壁化处理,以防疝复发； • 注意腹膜完整性,如发生腹膜破裂,应立即进行 修补； • 完全切开腹横筋膜的标记为疝环周围的腹膜前 脂肪清晰可见；
围手术期处理
• 常规于手术前(1 次) 、手术后(1～2 次) 静脉使用广谱抗生素。术后6 h 起床活动。 术后1～3 d 出院,继续门诊换药、拆线,嘱 1 周后可恢复正常日常活动。 • 伤口压沙袋6 h后嘱患者下床活动
腹膜前间隙修补材料
巴德Modified Kugel 补片
强生UPS PHS 补片
腹膜前间隙疝修补术 适应证和禁忌证
适应证
原发和复发的斜疝、直疝和股疝
禁忌证
对较大疝囊粘连严重的腹股沟疝,腹膜前间隙建立较困 难, 是相对禁忌证 18 岁以下的青少年、儿童应列为禁忌证。（补片放置 后贴近输精管的背面?） 绞窄疝
Lichtenstein onlay patch
解剖学认识的深入
• 法国Fruchaud医生于1956 年提出“耻骨肌孔” 概念。 耻骨肌孔指下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂孔, • 其上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨上 支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌围成的卵圆形 区域。此区后方仅有一层腹横筋膜存在,一旦腹内压增 加或局部有缺损,即可导致斜疝、直疝、股疝的发生。 • “耻骨肌孔” 被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻 束分为上、下两区。上区有精索、内环、 Hesselbach三角,下区有股血管、神经、卵圆窝,其上 有陷窝韧带保护。
麻醉选择
• 局部麻醉
• 硬膜外麻醉
• 腰麻
前入路腹膜前间隙疝修补术
• 自腹股沟韧带中点上方0.5cm, 至耻骨结节, 长约3～5cm
中点
上方 0.5cm
髂前 上棘
耻骨 结节
腹膜前间隙疝修补术
• 切开皮下筋膜、腹外斜肌腱膜, 向深面钝 性分离, 暴露腹股沟韧带，游离精索
腹膜前间隙疝修补术
• 精索腹壁化处理
腹膜前间隙无张力疝 修补术
昆明市腹壁与疝临床治疗中心 昆明市延安医院 普外科 赵维山
疝修补技术的发展-无张力修补
• 20世纪80年代Lichtenstein根据“腹横筋膜缺 损是导致腹股沟疝根本 原因”的学说。使用人 工合成补片代替传统修 补， 提出了无张力疝修 补（tension-freehemio plasty )的概念，标志 着在腹股沟疝治疗上发 生了里程碑式的飞跃。
腹膜前间隙疝修补术
• 高位游离疝囊至见到腹膜外脂肪，近端 封闭疝囊
腹膜前间隙疝修补术
腹膜前间隙建立：下至耻骨疏韧带、上至腹内斜肌 深面、内至耻骨联合后、外至髂腰肌、范围约 10cm×10cm（手指法）
腹壁下动静脉
腹膜前间隙疝修补术
腹 膜 前 间 隙 建 立 ： 纱 布 填 塞 法
改良Kugel疝修补术
创建பைடு நூலகம்膜前间隙的方法
• 纱布填塞法创建腹膜前间隙：最大的优 点是推开腹膜的力量被分散而均匀, 极少 引起腹膜或血管的撕破, 而且技术十分容 易掌握； • 手指剥离法、刀柄剥离法、压舌板分离 法等, 也可用多种方法混合进行, 其共同 点是钝性分离而不使用锐性解剖
创建腹膜前间隙注意点
• 关键在于创建腹膜前间隙,包括腹膜前间隙的大 小适中,纵轴方向正确,以确保补片的位置能同 时覆盖三个潜在疝的缺损区。手指钝性分离后, 用纱布均匀填塞,再沿出现的潜在间隙上下左右 分离,可避免腹膜损伤。原则上先沿间隙明确的 一侧游离,通常外上方腹横筋膜下较容易控制, 内下方分离较困难,注意腹壁下血管及精索。最 后手指确认腹膜前间隙的范围正常后方可置入 补片,调整补片的部位及角度,主要防止疝囊从 补片下缘及两侧缘再次突出复发。
Triple triangles of the groin
腹膜前间隙修补
• 利用这一解剖特点,采用宽大补片置于腹横筋膜后 的腹膜前间隙内,封闭整个耻骨肌孔,在同一层面上 消除了直疝、斜疝和股疝的发生,同时修补3处缺损, 将复发率降至最低.
腹膜前间隙修补的力学原理
• 从工程学的角度是利 用Pascal静水压原理, 将腹腔内的压力分布 在整个腹股沟区,补片 不易移位,绝对无张力, 愈合牢固
并发症
我中心共行前入路腹膜前间隙修补术共325例， 随访5个月-2年。
并 皮下 伤口 阴 发 血肿 感染 囊 症 或积 水 液 肿 例 数 2 0 2
尿 潴 留 2
异 慢性缺血性 物 睾丸萎缩和 感 术后残余神 经痛 2 0
术 后 复 发 0
腹膜前间隙疝修补术优势
• 能够修补整个腹股沟区,包括内环口, Hesselbach 三角以及 股管,做到“ 全腹股沟区” 增强修复 • 依据Pascal 静水压原理,补片与腹膜平行紧贴在一起,补片 完全伸平,减少了间隙，能更好地防止疝复发,减少局部不适 感。 • 切口小,入路选择科学,手术入路解剖层次单一,补片解剖层面无 神经分布, 创伤小,恢复快, ,能以最小程度的干扰创伤达到修补的 目的,术后腹股沟神经痛发生率更低 • 补片位置深,术后异物感、牵拉感更少； • 利用腹压固定贴壁的机制使腹压成为术后有利因素,更适合有 前列腺增生、便秘、慢性支气管炎等顽固性腹压增高腹壁弱化 的老年患者 • 操作简单,容易掌握,学习曲线短
改良Kugel疝修补术
• 平片置于耻骨结节内约3～4cm 并于腹股沟韧带和（或）耻 骨梳韧带上固定1-2 针。缝合腹外斜肌腱膜重建外环口, 以可 吸收缝线皮内缝合切口。
强生UHS疝修补术
• 录像
腹膜前间隙疝修补术
• 下层补片和上层平片的整体应用可以在不同的 层面上对整个缺损区域进行有效保护, 一是通 过腹膜前修补针对耻骨肌孔这一解剖相对薄弱 区进行修补, 二是下层补片和上层平片将薄弱 的腹横筋膜类似“三明治”样进行加强。该类 疝修补术尤其适用于腹横筋膜变薄、无张力, 耻骨肌孔结构薄弱及缺损严重和腹股沟疝复发 的患者。
• 将内存记忆弹力环改良Kugel 补片置于腹膜前间隙 内
改良Kugel疝修补术
• 将内存记忆弹力环改良Kugel 补片固定带与周围较 为坚强组织进行固定。
改良Kugel疝修补术
• 平片尾部开口呈燕 尾状上下两尾叶, 上尾叶占2/3, 下尾 叶占1/3, 将精索置 于两尾叶之间, 两 尾叶交叉缝合并固 定于腹股沟韧带上, 这样形成新的内环 口, 可容钳尖通过