劳动保障监察调查笔录欠薪案件劳动者笔录
The latest revision on November 22, 2020
劳动保障监察调查询问笔录
（劳动者）
调查询问时间：年月日时分至时分
调查询问地点：
调查询问人：记录人：
被调查询问人：性别：身份证号码：
工作单位、职务：
单位地址：电话：
我们是海珠区劳动保障监察大队工作人员，根据《中华人民共和国劳动法》第八十六条、《劳动保障监察条例》第十条，现对你的情况进行了解调查，请配合如实作答及提供相关材料，如虚假陈述或提供虚假材料，将依法承担相应法律责任。

问：请问对上述内容是否清楚
答：
问：根据《关于实施<劳动保障监察条例>若干规定》第二十三条的规定，你如果认为我们与案件调查、处理有利害关系，可能影响公正处理的，有权书面申请回避，你是否需要
答：
问：你叫什么名字请提供身份证件核对。

答：
问：你工作的单位叫什么名称有无注册注册地址是哪里实际经营地址是哪里该单位负责人是谁联系方式是什么
答：
问：你什么时候入职上述单位你从事什么岗位目前在职还是已离职如已离职，是什么时候离职当时是因为什么原因离职
答：
问：双方有无签订劳动合同如有签订，请提供劳动合同文本复印件。

如无，双方是怎样约定工作时间、工作内容和劳动报酬等内容的
答：
问：工资标准双方是怎样约定的是通过何种方式（现金、银行转账）发放工资如果是通过银行转账方式发放，请提供相应银行流水账单。

如果是通过现金方式发放，是由谁负责具体发放能否提供签收记录有无工资条如有，请提供工资条复印件。

答：
问：目前该单位发放到你哪个月份的工资该月份发放工资金额是多少还有哪个月份的工资尚未发放具体金额是多少尚未发放的工资金额是否已经经过单位确认
答：
问：你现在的诉求是什么
答：
问：你有无向相关职能部门（不限于人力资源社会保障部门）反映过上述诉求如有，请陈述具体的处理情况。

答：
问：该单位的实际经营者是谁具体联系方式是什么你有无联系过对方对方有无说明什么原因未支付工资有无支付工资计划或承诺
答：
问：你单位有多少员工目前被拖欠劳动报酬的情况是怎样请提供财务人员、人事人员的联系方式
答：
问：据你了解，该单位近半年的经营情况如何目前该单位有哪些剩余财产（不
限于设备、货物、债权等内容）你能否提供该单位负责人的财产线索（不限于房产、车辆、债权等内容）
答：
问：你还有其他需要补充的内容吗
答：
问：你陈述的上述内容是否属实
答：
问：如果劳动关系或者工资数额有争议，建议你通过劳动仲裁等法律途径解决。

答：
（以下空白）。