损伤 病人的护理
要点、难点提示
创伤现场急救原则及措施； 烧伤病人的临床表现，包括烧伤深度的判 断和烧伤面积的计算。
【概述】
（一）概念 损伤：各种致伤因子作用于人体，造成的组 织破坏和功能障碍。 创伤（机械性损伤）：机械性致伤因子作用 于人体，造成的组织破坏和功能障碍。 （二）损伤的病因 ①机械性因子；②物理性因子；③化学性因 子；④生物性因子。
【护理措施】
1. 急救护理
配合医生做好各种急救工作。
2. 一般护理
（1）体位和制动 （2）防治感染 （3）镇静止痛 （4）禁食或胃肠减压 （5）维持体液平衡和营养
3. 软组织闭合性创伤的护理
（1）观察病情变化； （2）局部制动，抬高患肢； （3）早期冷敷，24～48h后热敷； （4）血肿较大者，配合医生穿刺抽血，加压 包扎； （5）外敷、内用中西药物，消肿、止痛、促 进血液循环，预防感染； （6）病情稳定后配合理疗和功能锻炼。
（三）创伤的分类
1. 按皮肤、黏膜的完整性是否破坏
（1）闭合性创伤：①挫伤；②扭伤；③挤压伤； ④冲击伤；⑤关节脱位。 （2）开放性创伤：①擦伤；②刺伤；③切割伤； ④裂伤；⑤撕脱伤；⑥火器伤。
2. 按部位分 3. 按原因分 4. 按创伤程度分 轻度、中度、重度
跌落伤 割 伤
火 器 伤
火器伤
(四) 伤口愈合
原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全 解剖完整性第三
快抢 快救
首先处理危及生命的紧急情况 通气：保持气道通畅、维护呼吸功能 止血（使用止血带时每隔1h放松2~3min） 包扎 固定 防治休克
快送（迅速、安全、平稳）
止血
包扎
固定
锁骨骨折临时固定
肋骨骨折临时固定 股骨骨折临时固定
搬运
方法：背、夹、拖、抬、架
2. 全身变化 主要取决于烧伤的面积和深度。 （1）血容量减少、休克 （2）烧伤败血症（脓毒症） （3）多器管功能障碍综合征（MODS）
二、伤情判断
1. 面积计算
（1） 手掌法
– 适用于散在小面积的烧伤测烧伤皮肤用加法或 特大面积的烧伤测健康皮肤用减法
（2）中国九分法
– 适用于计算大片烧伤区的面积
2. 治疗原则 抢救生命，修复损伤的组 织器官和恢复生理功能。 3. 治疗措施 （1）全身疗法 1）积极抗休克，维持有效循环：BP＞90 mmHg，尿量 ＞30ml/h； 2）维护器官功能； 3）防治感染和破伤风。
（2）局部治疗 1）闭合性损伤：
一般软组织损伤以局部制动，消肿止痛为原则； 有骨折脱位者，应及时复位固定； 有颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。
烧伤
一、病因病理
（一）病因 烧伤是由热力（火焰、热水、热蒸汽及高 温金属）光电、放射线、以及某些化学物 质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。
（二）病理
1. 局部变化
一般决定于热力的高低和与组织接触的时间。 较轻：皮肤毛细血管扩张、充血、轻度有炎性渗 出，引起局部轻度红肿。 较重：损伤达真皮层，皮肤毛细血管通透性增高， 血浆样液体大量渗出，在表皮和真皮间形成水泡， 表皮细胞坏死。 严重：损伤达皮肤全层或更深层组织，引起组织 脱水、蛋白质凝固，甚至组织炭化，坏死皮肤形 成焦痂。
【辅助检查】
1. 实验室检查 血常规、HCT；尿常规； 血电解质、血气分析、生化检查等。 2. 穿刺和导. 影像学检查 X线检查、B超检查、CT 检查、MRI检查等。 4. 其他 心、肺、脑、肾功能监测、血管 造影等。
【救治要点】
1. 急救
1%
9%
18% 27%
46%
9+(12－年龄） 46－(12－年龄)
部位
头
发部
颈
面部
部
颈部
双
双手
上 双前臂
肢
双上臂
前部
躯 干
后部
会阴
双臀
双
双足
下
肢
双小腿
双大腿
成人体表面积（％） 小儿体表面积（％）
3 3 3 5 6 7 13 13 1 5；女6 7；女6 13 21
1×9 2×9 3×9 5×9+1
9+(12-年龄) 2×9 3×9
46-(12-年龄)
烧伤面积助记忆歌
三三三，五六七， 十三十三会阴一， 五七十三二十一， 中国九分要牢记。
注：女性臀部与双足各占6％
2.深度估计 三度四分法
Ⅰ° 浅Ⅱ ° 深Ⅱ ° Ⅲ°
2.深度估计
深度
局部表现
感觉
Ⅰ°(红斑) 轻度红、肿、干燥，无水泡
1. 愈合过程 （1）纤维蛋白充填（炎症）期：2～3天； （2）细胞增生期：2～8周； （3）组织塑形期：1 年左右 2. 愈合类型 一期愈合；二期愈合 3. 影响伤口愈合的因素 （1）全身因素：①年龄；②健康状况：营养不良、 低蛋白血症；慢性消耗性疾病；药物：如长期使用 糖皮质激素或消炎痛、抗癌药；供氧不足等。 （2）局部因素：局部血循环障碍、伤口污染重、 伤口内有血肿、感染和异物、处理不及时等。
【病理】
致伤因子 结构破坏、细胞失活
局部炎症反应
全身反应
并发症
炎症介质 细胞因子
体温
神经 内分泌
代谢
免疫 功能
感染 休克
【临床表现】
1. 局部表现 疼痛、局部肿胀、功能障碍；伤口 和出血；合并重要血管、神经和内脏伤者有特殊 表现。伤口常见并发症包括伤口出血、伤口感染、 伤口裂开。 2. 全身表现 轻症无； 较重者：体温升高（一般<38.5℃），脉搏加快、 食欲不振、消瘦、倦怠、嗜睡、尿量少、失眠、 便秘、月经不调等； 严重者：有休克、ARF、ARDS或MODS等。
2）开放性损伤：
清洁伤口：手术伤口，无菌敷料包扎即可 污染伤口：应及早（伤后6~8h内）施行清创术； 感染伤口：宜通过换药促进愈合。
【护理问题】
1. 疼痛 与组织损伤有关 2. 组织完整性受损 与创伤有关 3. 体液不足 与创伤后出血、失血浆、失 液等有关 4. 焦虑或恐惧 与产生刺激或伤口的视觉 刺激、担心伤残等因素有关 5. PC：休克、ARF、MODS、肢体伤残、 伤口或其他部位感染等
4. 软组织开放性创伤的护理
（1）做好清创手术前准备
（2）手术后护理：①病情观察；②预防感染 及破伤风；③防治休克或纠正体液失衡；④伤 口护理，保持敷料清洁干燥；⑤加强支持疗法； ⑥心理护理；⑦早期活动，指导进行肢体功能 锻炼，预防并发症。
5. 深部组织或器官损伤的护理
按有关章节的知识与技术做好护理。