产后2小时在产房严密观察。


（1）观察内容：
1.血压.脉搏.膀胱充盈情况.宫底高度.阴道出血量.会阴伤口.肛门有无 坠胀感. 每次检查宫底时，应按摩子宫.将宫腔内和阴道内的积血有效的排出， 以促进宫缩。 及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。 产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状 （2）观察时间：胎盘娩出后15min.30min.60min.90min.120min
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（1）积极处理第三产程




循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产 后出血的危险度 积极处理第三产程包含3个主要干预措施： 1头位前肩娩出后.胎位异常胎儿全部娩出后.多胎妊娠最后一个胎儿娩 出后，预防性应用缩宫素。使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉 注射，也可以加入500ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注 2.胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带， 耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出 3.胎盘娩出后立即按摩子宫 （2）检查胎盘胎膜是否完整 （3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿
有时各种原因包括各种病因和高危因素

（1）多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等因 子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展而导 致子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，血窦 不能及时关闭，易发生产后出血。
（2）瘢痕子宫 主要原因： 子宫瘢痕处胎盘随着导致胎盘粘连、植入； 瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂； 子宫瘢痕影响子宫收缩； 子宫瘢痕可能导致子宫破裂。
血红蛋白每下降10g/L，失血400ml~500ml. 但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白值常不能准确反映实际出血量。

值得注意的是： （1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出 现严重的病理生理的改变，如妊娠期高血压疾病 ， 妊娠 合并贫血 ，脱水或身材矮小 突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持 续少量的出血和血肿易被忽视。 失血也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失 血速度》150ml/min:3h内出血量超过血容量的50%：24h 内出血量超过全身血容量。
二、产后出血高危因素预警
简称为四个“T”
Tone （张力） 子 宫 收 缩 乏 力 Trauma （损伤） Tissue （组织） Thrombin （凝血） 凝 血 功 能 障 碍
会阴、 阴道、 胎盘因素： 宫颈等软产 胎盘滞留、 道裂 伤、盆 剥离不全、 腔血肿、子 嵌顿、 宫裂伤 粘连、 植入残留
1.基本生命体征的检测：血压.脉搏.呼吸.体温. 脉搏氧饱和度测定（SaO2) 及时发现低氧血症，缺氧状态。临床上以SaO2在于95%为宜90%位 临界值 心电图监测 持续显示心电活动，监测心率，心律的变化。及时诊断心律失常。观 察ST段及U波。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。
肾功能监测 尿量可能反映肾脏的功能状态。尿量
产后出血观察
产后出血的危害 产后出血高危因素预警 评估出血量，早期识别产后出血 产后出血的预防 严重产后出血观察，各器官功能保护

一 ·产后出血的危害
严重产后出血：出血量超过1000ml 产后出血：分娩后24h内出血量超过500ml 产后出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因， 每4例孕产妇死亡中有1例由产后出血所致。 而且出血导致的孕产妇死亡中有3/4是可以 避免的，其中52.5%是因为医疗处理延误所 致。

失血量占血 容量比例 （%）
脉搏 （次）
呼吸 （次）
收缩压
脉压差
毛细血管充 盈速度
尿量（ml/h)
中枢神经系 统中枢
<20
正常
14-20
正常
正常
正常
>30
正常
20-30
>100
>20-<30
稍下降
偏低
延迟
20-30
不安
31-40
>120
>30-<40
下降
低
延迟
<20
烦躁
>40
>140
>40
显著下降

四，产后出血的预防措施
1.入院时认真评估产后出血的高危因素，针 对高危因素采取预防措施。 2.积极治疗妊娠并发症及合并症。


1.第一产程：要密切观察胎心.宫缩及产程进展，正确处理产程，防止 产程延长或产程过快. 2.第二产程： （1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快 （2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机 （3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤 （4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道1~2条，以备应酬用缩 宫素.输液输血.补充血容量.纠正休克等治疗使用。
低
缺少
0
嗜睡或昏睡
(1)
量
临床表现
失血量
500~1000ml
dai
dai
dai

产后出血如果出现以上失血表现，即使 出血计量没有达到以上标准，根据临床表 现和生命体征变化，可量期做出产后出血 的诊断，注意隐匿性产后出血。

产后出血患者出血量继续增加，若血容 量未得到及时纠正，发展为严重产后出血， 失血性休克，则可能很快进展为多器官功 能衰，最终导致孕产妇死亡。
பைடு நூலகம்
休克指数=心率/收缩压（mmhg). 休克指数与估计失血量
休克指数 《0.9 1.0 1.5 》2.0 估计失血量 《500ml 1000ml 1500 2500ml 估计失血量占血容量的比例（%） <20% 20% 30% >50%
`

应用休克指数评估产后出血，方便 ，快捷， 可以第一时间粗略估计出血量，尤其未作 失血量收集；外院转诊产妇的失血量估计； 以及隐性产后出血
6：肝肾功能、电解质 （1）肝肾功能ALT、AST、TBIL、ALB、BUN、 Cr （2）血钾、钠、氯、钙、鎂、血糖、二氧化氮 结合力。
7、动脉血气分析。 *诊断肺通气、换气功能、代谢性酸中毒等。 8中心静脉压监测 *中心静脉压监测（CVP）：反应右心前负荷 的指标。CVP正常值为6~12cmH20，若 CVP<6cmh20，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足；CVP>12cmh20，提示右心功能 不良或血容量超负荷。
1、容积法和称重法 阴道分娩计血量： 容积法+称重法+未收集到的血量应估计加入。 （1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下， 收集阴道出血。 （2）称重法：总重（称重）-原纱布量/1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应 估计加入。


阴道分娩后12小时观察 剖宫产后24小时观察 特殊情况下观察，如宫腔纱条填塞.水囊填 塞术后

产时出血量》200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束） 产后在产房观察期间》100ml
回病房》100ml.剖宫产的病人按同样方法处理
及时启动产后出血处理流程
五.严重产后出血观察




（3）妊娠期高血压疾病 重度子痫前期患者，子宫肌纤维水肿，导 致子宫收缩乏力 重症患者合并胎盘早剥、HELLP综合症等， 导致难以控制的顽固性出血


（4）前置胎盘 （5）腻胎盘早剥

（6）妊娠合并肝功能损害及重症肝病，如 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 肝功能衰竭时合成凝血因子能力降低，止 血功能障碍


（7）严重贫血 贫血引起子宫肌水肿，产褥感染，子宫收缩差， 创面出血


（8）妊娠合并血小板减少症
（9）难产、产程延长 （10）产钳、胎吸助产手术。

产前评估风险，分析讨论制定手术方案。 如凶险型前置胎盘
三、准确评估出血量，早 期识别产后出血

早期识别产后出血的关键在于对出血量有 正确的测量的评估，错误低估将丧失抢救 时机。
试管法凝血时间的判断： *试管法凝血时间《6min,纤维蛋白原>1.5g/l\ *试管法凝血时间>6min,纤维蛋白原

1.0~1.5g/L *试管法凝血时间>30min，纤维蛋白原 <1.0g/L. *动态监测凝血功能变化，及时补充凝血 因子： *新鲜冰冻血浆、血小板、纤维蛋白原、 冷沉淀、凝血酶原复合物等。

《400ml/24h（17ml/h)为少量，《100ml/h为无尿。少尿 是急性肾功能衰竭的主要表现，注意血肌酐及尿素氮升高， 轻症患者出现恶心.呕吐 . 严重者嗜睡，昏迷等，往往发 生脑水肿。

5.凝血功能监测 （1）血小板《100x109/L或进行性减少为异常 （2）凝血酶原时间（PT) 12~16s为正常 （3）活化部凝血活酶时间（APTT)正常值24~36s超过10s 为异常。 凝血酶时间（TT)：正常值是16~18s。延长3s为异常。 纤维蛋白原（FIB)正常值2~4g/L，《1.5g/L或进行性下降。 为诊断DIC的重要指标。 D-二聚体：DIC纤溶亢进，D-二聚体明显升高。 3P实验，阴性，指继发性钎溶亢。
容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+为收集到的血量估 计加入 （1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫时查 看吸引瓶中的血量。 （2）称重法：总重（称重）-原纱布量/1.05（血液比重） 或面积法（一块纱布计血量20ml）。 （3）术后阴道 及宫腔积血量：用弯盘计血。 （4）未收集到的血量：包括吸引瓶中积血、纱布及术后 阴道及宫腔积血以外的血量。