手术室护理不良事件调查分析表
（一周内报送护理部）
填表日：年月日
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
在下面项目合适的口内打“√”
1．手术日期：年月日事件发生时间：年月日时分2术前诊断：
3不良事件类型：口识别患者错误口运送中病情变化口术前用特殊药（名称）口误吸／窒息口坠床口跌倒口猝死口导管脱出／拔出口术中用药（包括输血、输液）错误口输血、输液反应口标本问题口压疮口烧伤／烫伤口外伤口医疗设备故障口其他（请注明）：
4．不良事件发生地点：
5．不良事件在场人员：口无口有_人：
6．不良事件发生原因：口病患生理因素(口年老体弱口久病不愈口病情恶化) 口病患心理因素(口情绪不稳口精神失常) 口人为因素口医疗设备故障口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：
7.不良事件发生的经过(包括不良事件发生经过、措施及结果等情况)：
8、不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)
口报告护理部口报告质控科口报告院感办口报告医务部口报告相关职能科室口个别培训口在职教育口个案分析口科室护士会讨论口常规／流程／政策改变口其他：。

9、科室是否发生过类似事件：口是(本年度次)，口否
10、事件原因分析（科室讨论）：
11、改进意见（科室护士长填写）：
12．护理部审核意见：
报告人：护士长：报告时间：
审核人：日期月日。