1. 超声诊断 超声检查对剖宫产术后出血有诊断价值,除可排除偶尔存 在的胎盘残留外,还可对剖宫产术后子宫切口愈合情况进 行Ｂ超监测。根据Ｂ超图像特点,剖宫产术后子宫切口愈 合情况可分3种:
①平直状或弧形带状回声,提示子宫切口愈合良好;
②非均质实质性团状回声,提示子宫切口炎性反应;
③低或无回声为主的混合性团状回声,提示子宫切口坏死 出血裂开及感染。
可卧床休息 给予子宫收缩药(如麦角新碱、缩宫素等) 广谱抗生素及止血药物(如氨甲环酸、酚磺乙胺、立止血 及云南白药等) 经过治疗后无出血,可继续观察治疗2周,不可过早停止治疗。
2.大多数剖宫产术后晚期出血患者病情较重必须进行以下 治疗。
①.血管性放射介入技术 可行血管性介入治疗,栓塞剂一
般采用中效栓塞剂(如明胶海绵颗粒),药物采用广谱高效 抗生素。一般先用抗生素总量的2/3灌注,灌注时速度要 慢,使其在局部形成高浓度,然后将余下的1/3量的抗生素 溶于栓塞剂中进行栓塞,以便在较长时间内有高浓度的 抗生素作用于局部组织。术后还应常规应用广谱抗生素 及抗厌氧菌药物治疗。
子宫动脉分支进入子宫肌层后即分前后两支,呈 弓形行走在子宫肌层外、中1/3之间,称为弓形 动脉。 子宫峡部(子宫下端)的弓形动脉较子宫体部的 短而小,而且分支少。
在行子宫下段横切口时,可能将向下斜行的子宫 动脉分支切断,致使切口处,尤其是切口下缘血 供不足,造成切口愈合不良。
②子宫横切口的位置选择 对切口愈合亦有一定关系。
剖宫产术后出血
西安交大一附院 白桂芹
一.剖宫产术后子宫切口坏死、 感染、裂开的原因
1.解剖方面的关系
①血管分布
目前发现本并发症仅见于子宫下段横切口剖宫产术,而于子宫下 段纵切口剖宫产术尚未见报道。
子宫动脉在子宫颈内口处是呈直角进入子宫,分上下两 支,其上行支斜向上,下行支则斜向下。 上行支沿子宫两侧走行,沿途分出6～9个分支,最后终支 与卵巢动脉相吻合。 下行支沿宫颈两侧下行,并有2～3个分支供应宫颈营养, 最后与痔中动脉及膀胱上动脉相吻合。
妊娠晚期的子宫往往有不同程度的右旋,切开子宫前未将 子宫扶正,容易使切口偏向左侧,致使左侧血管易受损伤, 所以病变常发生于左侧。
缝合技术的另一重要问题是缝合切口时将肌层连同蜕膜 (即宫内膜)一起缝合。不仅影响切口的愈合,而且由于缝 线裸露于宫腔还增加了感染的机会。
3.胎盘剥离面或宫腔内肌层等其他裂伤
子宫峡部与体部的组织相似,以肌组织为主,愈合能力强,而 子宫颈部的组织以纤维组织为主,肌组织仅占10%左右。
切口位置较低接近宫颈或宫颈处,则其愈合能力较差,局部 往往血供不足,可能导致组织坏死、感染而裂开。
切口偏高也容易造成切口愈合不良,如做选择性剖宫产时, 子宫下段形成尚不好,下段窄,就容易造成切口偏高,切口往 往位于子宫下段的上端,相当于子宫体与子宫下段交界处。 当胎儿娩出后,切口上缘缩短变厚,而切口下缘却较薄,造成 切口上下缘厚薄相差大。缝合时难以对齐,创面接触不良, 导致切口愈合不良、裂开出血。
5.术中出血多术野不清时,对切口的缝合一定要兼顾术野中情况,遇有剥 离面撕裂伤或剥离面广泛渗血,可采用ＩＩ号羊肠线间断“8”字缝合 子宫,必要时可用羊肠线结扎子宫动脉。
6.如已有切口撕伤发生,并有活动性出血时,应在吸血的情况下,看准出
血点进行缝扎止血,切忌过多、过密地盲目缝扎。
7.缝合切口肌层时,切忌将蜕膜缝合在内,否则将影响切口的愈合。
8.关于预防性应用抗生素的问题,现已有不好在细菌到达组织以前,如果 细菌在局部已存在3小时以上,这时才开始用药,效果就不好。因此,在 剖宫产前即应开始用药,术后继续用药
胎盘剥离面或宫腔内表面的其他部位肌 层有裂伤时(尤其是浅裂伤),不易被发现。 特别是当出血多时,如果不查清出血原因, 便勿忙将子宫切口缝合,而忽略了术时已 存在的子宫裂伤,极易导致术后大出血。
三.诊 断
经阴道分娩的晚期出血的主要原因有三, 即胎盘残留、胎盘种植面复旧不良和产后感染。
如系剖宫产术后,则应考虑子宫切口坏死、感染、裂 开。
②.手术治疗 手术治疗包括子宫切口的清创缝合
及子宫切除术等。
若子宫切口有坏死感染,但范围不大,坏死组织 不多,可考虑切口及其周围进行清创,去除坏死感 染的组织后,进行切口修补术。
若子宫切口处坏死感染较严重并有裂开,应行子 宫全切除术,若行子宫次全切除应在原切口以下进 行。
不论施行何种手术,术前、术后均应给予广谱高 效的抗生素及抗厌氧菌的药物,出血量多及贫血者 应输血以补充血容量。
剖宫产术后子宫切口坏死、感染、裂开的预防
1.尽管剖宫产术是常用而较安全的手术,但也可能发生
并发症,甚至严重的并发症。因此,应反复强调严格掌 握手术指征。
2.子宫若有向右旋转时,应纠正,这样可观察切口两侧距 子宫旁的距离,以避免伤及子宫动脉的分支。
3.子宫下段切口不宜过高,更重要的是不宜过低。
4.尽量避免切口两侧的撕伤。切开或用手指钝性分开时, 注意切口的长度与距子宫两侧的距离,取头时不要过分 匆忙以免撕伤。
2.缝合技术问题
缝合技术问题可能是导致本并发症的主 要原因,根据临床报道发现坏死、感染、 裂开常发生于切口两角,尤其常见于左角。
分析其原因,可能是用手指作钝性分离切口时,切口一侧或 两侧靠近子宫血管,而造成动脉分支损伤,引起出血,而缝 合时止血又不恰当,特别是因有活动性出血时盲目缝合止 血,缝合过紧、过密,造成血液循环障碍,最终导致组织缺 血坏死、感染。当切口局部坏死感染与闭合的血管重新 开放,可导致大量出血。(肠线和丝线)
2 ＣＴ或ＭＲＩ 目前应用较少,应该 指出ＣＴ或ＭＲＩ诊断的准确性更高。 因此,在某些诊断困难的情况下,可以采用。
四.剖宫产术后晚期出血的处理
主要针对子宫切口坏死、感染、裂开。处理方法取决于 阴道流血量、阴道流血形式、贫血程度及有无休克征象,以 及Ｂ超检查情况等。
1.对经Ｂ超检查确认子宫下段横切口愈合不良而未见裂 开,出血量不多,一般情况良好的轻度患者