大学生创业孵化基地入驻申请表
一、创业人及管理团队情况申请日期：年月日
创业人
出生年月
姓名
性别民族政治面貌
身份证号联系电话
项目名称
毕业院校毕业时间
创业人
参加
社会
实践
活动
情况
姓名所学专业年龄在拟办企业中分工负责范围签名
管理
团队
其他
主要
成员
情况
二、创办企业项目及资金情况
企业
名称
资金
⑴自筹；⑵借入；⑶创业基金；⑸基地参股；(6)其它。

来源
所需
资金
设备
⑴自购；⑵租赁；⑶其它。

来源
申请
经营
范围
参加人
参与创业学生总数：人
员情况
项
目
简
况
项目预计可实现的经济指标营业收入：第一年度万元，第二年度万元，第三年度万元。

利润：第一年度万元，第二年度万元，第三年度万元。

经营场
地需求
共需面积平方米，
三、审批意见
创业者
承诺
负责人签字：
年月日
专家
意见
负责人签字：
年月日
创业孵化
基地管理
意
见
负责人签字：
年月日。