电子病历质控标准
住院号:检查者:检查日期:
项目检查内容缺陷标准扣分
基本要求标点/符号/文字使用错误,包括错、漏、多,以及未使用医学术语描述0.1分/每处打印出的病历不按要求修改0.2分/每处缺电子签名、代替签名、无手签名。
0.5分/每处未按医院要求格式书写、不使用医院最新模板书写病历者。
1分/每处
首页首页项目填写不全、空漏项、书写错误。
0.2分/每处无科主任及各级医师签字。
0.5分/每处
入院记录一般项目不全或不准确0.5分/每处主诉描述有缺陷或以诊断代主诉,主诉不能导出第一诊断2分
现病史与主诉不符或规定的六项内容有缺项1分/每处现病史记录太简单、不足三行或现病史中规定的六项内容某一方面记录
不清者。
0.5分/每处既往史中曾患病及治疗用药情况、效果不描述者。
0.5分/每处婚育史中描述不妥、漏项0.5分/每处家族史中未说明父母健康状况,或父母“已故”未说明原因,有兄弟姐
妹未描述人数及健康情况者
0.5分/每处体格检查中,阳性体征描述不妥当,神经系统检查未具体描述者。
0.5分/每处辅助检查中外院所作检查,未写明该机构名称及检查号者。
0.5分/每处初步诊断格式不正确;若为多项时,主次不分明。
0.5分/每处入院记录缺患者或家属在“所述内容记录属实”后签字;
未注明与患者的关系及日期者;
2分
0.5分/每处
病程记录首程中病例特点与现病史或诊断依据雷同;诊疗计划太笼统;2分/每处医患沟通不及时(入院3天内无记录);沟通内容无替代诊疗方案2分/每处医患沟通无患者或其家属签字者5分
上级医师查房太简单,无分析内容者2分
日常病程记录内容中有下列某项缺陷:⑴重要的病情变化未记录。
⑵重要的治疗措施未记录。
⑶对病情变化缺少分析及相应处理意见。
⑷
修改原诊断或新诊断无确定依据。
⑸未反映更改重要医嘱的理由。
⑹缺
对重要的异常检查结果的分析及相应处理意见。
⑺未反映特殊检查(治
疗)的情况。
⑻未反映会诊意见及执行情况。
⑼未记录输血情况;⑽有
创操作记录:无有创操作记录或记录不全面(如术后注意事项等)。
⑾
未记录危急值结果及处理情况。
注:缺病程记录按缺项扣分
1分/每处
电子病历打印不及时,按缺项扣分(缺入院记录或首次病程者,5分/
项)
2分/每处
协议书⑴知情同意书未签署:手术、麻醉、输血、特殊检查(治疗)、病危(重)、
高值耗材、贵重药品等均需签署知情同意书。
⑵各种协议书填写项目不全。
2分/每处
1。