；导尿尿液性质：正常；异常：
造瘘口：无；有部位过敏史：无；有：
护理等级：特护；一级；二级；三级重症监护：病情：普通；重症；病危
饮食：普食；半流食；流食；鼻饲；糖尿病饮食；低盐低脂饮食；特食；其他：
主要
症状
与
体征
发热；头晕；头痛；咳嗽；咳痰；咯血；胸闷；胸痛；喘息；呼吸困难；乏力；纳差；心悸；
精神状态：躁动；烦躁；萎靡；欠佳；平静；良好面容：急性；慢性
陈旧性压痕：无；有部位：压疮：无；有部位：
皮肤情况：完好；干燥；潮红；水肿；破溃；渗出；结痂其他
出血征象：无；有部位缺氧征象：无；有部位
各种导管：无；有部位引流管：无；有部位
瞳孔：左：mm；右：mm；光反射：左：—；±；+；右：—；±；+
肌力：级；大汗淋漓：无；有疼痛：无；有部位：
药物治疗：解热；镇痛；抗炎；溶栓；抗凝；扩溶；降压；升压；止血；平喘；化痰；扩冠；强心；利尿其他：
健康教育
经治医生；责任护士；订餐时间；作息及治疗时间；环境；安全；等级护理；用药情况；
特殊检查；功能锻炼；床单位物品摆放；治疗护理配合；卫生；陪护要求；饮食；营养
尿便标本留取；着休养服；不允许夜不归宿；知情同意书：已签字；拒签字
心前区疼痛；腹胀；腹痛；腹泻；恶心；呕吐；消瘦；突眼；发绀；端坐呼吸；活动受限；
浮肿；贫血貌；桶状胸；瘫痪；皮肤瘀点瘀斑；黄疸；腰痛
其他：
专科情况
医嘱
测血压：次/h口腔护理：次/d会阴冲洗：次/d翻身叩背：次/h
物理治疗：热疗；冷疗；其它：吸氧:持续；间断流量：mmol/L
心电监测；雾化吸入；吸痰；胃肠减压；其他：
入科、转科患者护理记录单（内科）
姓名：科别：床号：病案号：
入科时间：年月日时分患者来自：门诊；急诊；由转入
入科方式：步行；搀扶；拐杖；轮椅；平车入院时吸氧：无；有
生命体征：T℃P次/minR次/minBP/mmHg
诊断：
主诉（代诉）
入
科
后
评
估
意识：清醒；嗜睡；模糊；谵妄；浅昏迷；深昏迷；昏睡满月脸：无；有
其他：
补充
护士签名：
护士长签字：