免疫性血小板减少 性紫癜患者的个案查房
血液科护理组
一般情况
姓名：×××
性别：女
年龄：53岁
职业：退休工人
入院时间：2016-8-6
主诉：反复皮肤瘀:T：36.5℃ P：80次/分 R：19次/分
BP：120/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，步入病房，自主体位
五、护理诊断及措施
护理问题
➢ 有损伤的危险：出血 与血小板减少血小板生存时间缩短 及抗血小板抗体有关
➢ 舒适的改变 ➢ 有感染的危险：与糖皮质激素治疗有关 ➢ 知识缺乏 ➢ 潜在并发症：出血
护理措施--有损伤的危险：出血
➢ 观察病人的血压、心率、面色、意识、瞳孔。观察病人有无生命体征及神志 变化，监测血小板计数、出血时间、抗血小板抗体等
体检
现病史：三年前无明显诱因下发现肩背部大片瘀斑，未予重视， 2015-12月份查血常规：血小板 10*10^9/L，未治疗，近期患者发现 劳作后、碰撞后易出现瘀斑，今为进一步治疗遂至我院，拟“血小 板减少性紫癜”入院。患者发病以来偶有牙龈、鼻腔少量出血，无 畏寒发热，无呕血黑便，无头痛呕吐，饮食睡眠可，大小便正常 既往史、个人史、家族史：无特殊 心里状态：焦虑 社会支持：农村合作医疗、子女孝顺
以控制的感染，一般不选择脾切除术治疗
免疫抑制剂
➢ 激素疗效不佳、不能呢个切脾或切脾疗效不佳者，常与糖 皮质激素合用
➢ 主要药物有：长春新碱、环孢素、环磷酰胺 ➢ 副作用：骨髓抑制、脱发、肝损害
急症处理
➢ 大剂量丙球0.2-0.4g/Kg.d，ivgtt，连续5天 ➢ 输血及输血小板 ➢ 血浆置换 ➢ 大剂量强的松龙1g/d，iv，3-5日一疗程
临床分型
急性型：多见于儿童 慢性型：多见于40岁以下女性，男女之比约为1：4
病因及发病机制
1、感染： ➢ 80%急性ITP患者，发病前2周有上感史 ➢ 慢性ITP患者，感染可致病情加重 ➢ 病毒感染后发生ITP者，血中发现抗病毒抗体或免疫复合
物，抗体滴度与血小板计数及寿命负相关
病因及发病机制
2、免疫因素 ➢ 正常血小板输入ITP患者体内，其寿命明显缩短，而ITP
实验室检查
骨髓象
➢ 巨核细胞增加或正常。 急性型幼稚巨核细胞比例增多，胞体大小不一，以小型多见；慢
性型颗粒型巨核细胞增多，胞体大小基本正常。有血小板形成的巨核细 胞显著减少（＜30%），巨核细胞呈现成熟障碍
实验室检查
其他：
➢ 束臂试验阳性、 ➢ 出血时间延长、 ➢ 血块收缩不良； ➢ 80%以上的ITP病人抗血小板抗体和血小板相关补体增多，缓解期可降
护理措施--有感染的危险
➢ 做好保护性隔离：病房保持通风清洁，每日紫外线灯照射一次，限制 探视人数和次数
➢ 在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌注，提高穿刺准确度，穿 刺针头宜选小号的，减少穿刺次数，动作轻柔
➢ 剪短指甲，不挠抓皮肤 ➢ 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 ➢ 休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 ➢ 衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜
护理措施--舒适的改变
➢ 鼓励病人诉说不舒适的感受，以便采取相应的措施 ➢ 创造一个安静舒适的环境，让病人得到充分的休息 ➢ 给予心理安慰，使病人保持最佳心理状态，消除紧张情绪
• 副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常
脾切除
适应症
• 慢性ITP，用糖皮质激素治疗3-6个月无效者 • 糖皮质激素依赖 • 糖皮质激素禁忌 • 51Cr标记血小板示脾区放射指数较高。或脾与肝比值增高
者
脾切除
禁忌症
➢ 2岁以下患者 ➢ 不能耐受手术者，如心脏病或妊娠期患者 ➢ 儿童ITP有自限性，脾切除影响儿童免疫功能，诱发难
慢性型
➢ 40岁以下青年女性多见 ➢ 起病缓慢，出血症状相对较轻 ➢ 常反复出现四肢皮肤散在的瘀点、瘀斑，牙龈出血或鼻
出血 ➢ 女性病人月经过多也较为常见，甚至是唯一的症状 ➢ 上述症状可反复发作，持续数周、数月或数年不等
实验室检查
血小板 急性型：＜20*109/L 慢性型：（30-80）*109/L
血窦时被滞留，增加巨噬细胞吞噬
病因及发病机制
4、其他因素 ➢ 可能与体内雌激素水平较高有关 ➢ 可能受基因的调控
二 临床表现
急性型
➢ 儿童占50%以上 ➢ 80%发病前1-2周有上感史，尤其是病毒感染 ➢ 起病急，部分可有寒颤、发热 ➢ 全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血疱及血肿，口鼻
出血。血小板＜20*109/L时，可有内脏出血，甚至颅内 出血
辅助检查：
血常规
白细胞 7.28*109/L 血红蛋白 135g/L 血小板 8*109/L 中性粒细胞 4.26*109/L
血细胞形态
中性细胞 72% 淋巴细胞 28%
概述
免疫性血小板减少性紫癜：是最常见的一种血小板
减少性疾病。主要由于血小板受到免疫性破坏，导致外周血 中血小板数目减少。临床上以自发性皮肤、黏膜、内脏出血， 血小板计数减少、生存时期缩短和抗血小板自身抗体形成， 骨髓巨核细胞发育、成熟障碍等为特征
至正常值 ➢ 90%以上的病人血小板生存期时间明显缩短
诊断
➢ 广泛出血累及皮肤 ➢ 多次检查血小板计数减少 ➢ 脾不大或仅轻度增大 ➢ 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍
诊断
以下五点应具备任何一点 ➢ 泼尼松治疗有效 ➢ 切脾治疗有效 ➢ PAIgG阳性 ➢ PAC3阳性 ➢ 血小板生成时间缩短
治疗目的
➢ 控制出血症状 ➢ 减少血小板破坏 ➢ 提高血小板数
一般治疗
➢ 限制活动 ➢ 避免外伤 ➢ 避免使用影响血小板功能的药物
糖皮质激素
• 剂量：泼尼松1-2mg/kg.d，晨顿服或分3次口服，当出血 停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小 剂量（5-10mg/d）维持3-6个月
患者的血小板在正常血清或学江中的存活时间正常 ➢ 80%ITP患者体内可检测到血小板相关抗体或抗血小板抗
体等自身抗体 ➢ 临床上应用糖皮质激素、大剂量丙球静注和血浆置换等
疗效确切
病因及发病机制
3、肝、脾与骨髓抑制 ➢ 肝、脾与骨髓是血小板抗体和抗血小板抗体产生的主要
部位 ➢ 与抗体结合后的血小板表面形状发生改变，在通过脾内