胸部体格检查方法细则A. 视诊1.检查者应面对病人站立，观察胸廓外形和对称性，估计病人胸廓前后径与左右径之比（正常为1：1.5）。

注意胸廓外形的变化。

如前后径短，少于左右径的一半，则是扁平胸。

胸骨明显下陷限制肺的活动，称为漏斗胸。

鸡胸是胸骨前突的一种常见畸形，但一般不影响肺通气。

2.观察计数呼吸频率当检查者计数呼吸频率时，绝不要告诉病人。

因为当一个人注意自己的呼吸时，他会不自觉地改变其呼吸深度和频率。

较好的方法是，触诊脉搏后，继续将手指置于病人腕上，而将视线移至病人胸部，观察和计数呼吸频率。

这样，病人未注意到检查已完成脉搏触诊，就不会自主改变呼吸。

计数30秒钟的呼吸次数，乘2可得每分钟呼吸次数。

正常成人每分钟呼吸16-20次。

不正常的呼吸减慢称为呼吸过缓；而太快称为呼吸急促或呼吸过速。

呼吸暂停（Apnea）是指暂时的呼吸停止。

过度通气是指呼吸过快过深，通常与代谢性酸中毒有关，此又称为库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。

其他还有一些异常的呼吸类型。

呼吸困难是指呼吸频率增快且呼吸费力。

正常呼吸比是1~2.5。

如果呼吸费力主要是在吸气阶段，则称为吸气性呼吸困难。

如果呼吸费力主要是在呼气阶段，则称为呼气性呼吸困难。

在女性妊娠后期，由于横膈运动减少而以胸式呼吸为主，不能把些种情况视为异常。

在儿童和成年男性，呼吸主要是依赖横隔的运动，即以腹式呼吸为主；在女性，则主要依赖肋间肌肉运动，即以胸式呼吸为主。

B. 触诊3.触诊气管，确定气管位置嘱病人两眼平视正前方，双肩在水平位且两侧等高。

检查者以一手食指和无名指分别置于病人两侧胸锁关节上，用中指触诊气管或气管与胸锁关节之间的间隙，从而确定气管的位置。

正常人，气管与两侧胸锁关节的间隙相等，即气管居中。

另一方法是置食指于胸骨切迹处轻轻往一侧移动手指感觉气管的位置，然后再从胸骨切迹往另一侧移动手指，如此判断气管是否在中线上。

一些肺部疾病、胸膜疾病和纵隔的移位会推或拉气管而使气管偏移中线。

4.触诊胸壁有无压痛所有胸壁部位都应触诊有无触痛。

“胸痛”为主诉的病人可能就只是局部肌肉骨骼疾病而非心肺疾病所致，故需仔细检查胸壁所有部位有无压痛。

检查者置一手于病人背部，同时另一手于胸骨上向后加压，苦病人疼痛，则最明显的疼痛点可能是肋骨骨折部位。

触诊时还应注意胸壁的弹性（需结合年龄因素考虑）、肋骨是否变得更水平以及肋间隙的宽度。

捻发感是触诊胸壁皮肤的一种特殊感觉，提示皮下积气。

捻发感类似手握雪团的感觉。

5.乳房（略）6.在后胸检查呼吸动度检查呼吸动度及其对称性。

局部的肺疾病和胸膜疾病可引起一侧呼吸动度弱于另一侧。

7.在前胸检查呼吸动度检查者站于病人前面，双手置于病人两侧肋缘处，拇指指后剑突，其余四指沿肋缘张开，嘱病人深吸气，同时观察检查者双手的活动及其对称性。

以检查前胸部的呼吸动度和对称性。

8.触诊胸膜摩擦感检查者将双手置于病人呼吸动度最大的部位即侧胸部的前下份，同时嘱病人深呼吸。

此时若感到脏、壁层胸膜相互摩擦的感觉，即胸膜摩擦感。

可在呼气和吸气相感觉到，但有时仅存在于吸气相。

9.检查触觉语颤受检查讲话时，检查者触其胸壁可感到震颤，这就是触觉语颤。

触觉语颤对判断该部位肺组织密度及胸腔的病变有较大价值。

当肺密度增加，肺变得更致密（即肺实变），将增加语言声波的传导，而使触觉语颤增强。

皮下脂肪较厚、气胸或胸腔积液、肺气肿，则可使触觉语颤减弱。

检查触觉语颤通常是检查者用双手置于双侧胸壁对称部位进行检查（初学者先掌握此方法）。

但为方便起见，也可用下列二种单手检查方法。

第一种是检查者将右手尺侧缘置于病人胸壁，嘱病人发“E”音，此时检查者可感觉和判断其语颤强弱，检查者将手移至另一侧胸壁的对称部位，作同样检查。

如此，检查者从上到下、两侧对比检查胸部不同部位的触觉语颤。

因为发“E”音时引起的震动较明显，所以发“E”音是最常用的。

嘱病人大声发音调更低的音，则可使触觉语颤增强。

在后胸部5-6个部位检查触觉语颤。

另一种方法是用手指尖置于胸壁上来检查。

检查者初学时可对比此两种手法，选择自己认为更敏感之方法。

C. 叩诊叩诊的原则：叩诊是指通过叩击机体表面来了解其深部结构的一种检查方法。

叩诊在胸部检查中很有价值。

在一个由肺脏遮盖的实质器官表面叩诊，如肝脏表面，产生浊音。

浊音是一种低振幅、持续时间短而无回响的叩诊音。

在含气组织结构表面叩诊，如肺脏表面，产生清音。

这是一种振幅较高、音调较低的叩诊音。

在含气空腔的表面叩诊，如胃表面，产生鼓音，即一种高调空响性质的叩诊音。

在实质脏器表面叩诊，如肝脏、心脏，产生实音，一种高音调叩诊音。

在正常胸部叩诊，心脏被肺所覆盖部分呈浊音，肺野呈清音。

当肺组织炎性渗出而实变时，如肺炎，则正常肺清音区就会变成浊音。

高清音的概念是指密度降低的肺脏如肺气肿，产生的一种低调、介于清音和鼓音之间的声音。

在胸部叩诊主要有两种方法：间接叩诊法（指指叩诊法）和直接叩诊法。

前者更常用。

间接叩诊法：将左手中指远端指间关节紧贴于胸壁，并与肋间隙平行（在肩胛间区，则手指与后正中线平行），手掌和其余四指离开胸壁。

右手中指指尖短促而灵活地叩击胸壁上左手中指的远端指骨间关节。

叩诊时右手的力量应来源于手腕而不是肘关节。

直接叩诊法：用中指的掌面或并拢中间三指的指尖叩诊胸壁。

胸部叩诊时需注意手指的感觉和叩诊音。

10.叩诊锁骨上窝锁骨上窝是肺尖区域。

检查者站于病人背后。

用间接叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。

然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变为浊音，再标记该点。

两点间距离即为肺尖之宽度。

正常宽度为4至6cm，右侧较左侧稍窄。

如肺尖叩诊音变浊，则肺尖可能有实变。

11.叩诊前、侧胸部检查者站于病人前面，从上到下、两侧对比进行叩诊。

每侧每一肋间隙至少应叩诊2-3个部位。

12.叩诊后胸部检查者站于病人背后。

后胸部的叩诊部位包括肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区，同触觉语颤的部位。

肩胛骨上不能叩诊。

叩诊应从上至下，两侧对比。

每侧每一肋间隙至少应叩两个部位。

13.叩诊肺下界通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛下线上叩诊肺下界。

嘱病人平静呼吸，从肺野的清音区（一般前胸从第2或第3肋间隙，后胸从肩胛线上第8肋间隙）开始叩诊，向下叩至浊音点。

正常人，在锁骨中线、腋中线和肩胛下线上，肺下界分别是第6、第8和第10肋间隙。

14.叩诊肺下界移动度在两侧肩胛下线用叩诊来了解肺下界移动度，即膈肌移动范围。

嘱病人深吸气后屏住呼吸，叩出肺下界，再深呼气后屏住呼吸，叩出肺下界，深吸气和呼气时浊音界的上下距离即表示膈肌运动范围，正常为6-8cm。

肺气肿患者，此移动度减少。

膈神经瘫痪的病人，则移动度消失。

D. 听诊因为大多数呼吸音是高调的，故应用膜型听诊器来检查双肺。

绝不能隔着衣服听诊。

钟型或膜型胸件都必须直接置于皮肤上听诊。

听诊环境必须安静。

嘱病人经口呼吸。

听诊肺脏时，先注意吸气相，再注意呼气相。

注意呼吸音强度和性质的变化，呼吸音减弱通常见于肺过度充气的病人，如肺气肿。

区别正常呼吸音和异常呼吸音（在正常时听到肺泡呼吸音的任何肺野内，如听到管样呼吸音或支气管肺泡呼吸音，均为异常呼吸音。

另外，呼吸音增强、减弱或消失都是异常呼吸音）。

注意湿啰音和干啰音。

（1）湿啰音包括细湿啰音和粗湿啰音。

细湿啰音：细小的水泡破裂的声音或捻发音。

粗湿啰音：一种粗糙和低调的湿啰音。

（2）干啰音包括哨笛音和鼾音。

哨笛音：是气流通过狭窄的气道产生的一种高调声音，常在呼气相听到。

鼾音：是气流通过气管或支气管产生的一种低调声音。

像睡觉时打鼾的声音。

15.听诊锁骨上窝儿童、瘦弱者或女性病人，因锁骨上窝较窄，使用钟型胸件紧压于皮肤上（即声学上已相当于膜型）来听诊肺尖更理想。

16.听诊前、侧胸部从上至下，左、右两侧对比听诊，每侧每一肋间隙至少听诊2-3个部位。

17.听诊后胸部从上至下，左、右两侧对比听诊。

听诊部位同后胸部触诊部位。

18.检查有无胸膜摩擦音听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线下胸部。

一般在吸气末或呼气初容易听到，是一种像两层砂纸摩擦时产生的粗糙声音。

19.检查听觉语音受检者讲话时，其声音的震动可在胸壁上听到，即听觉语音。

该声音的传导是从喉经过气管、支气管至肺和胸壁的。

其临床意义与触觉语颤相同，但更为敏感。

嘱病人发“E”音或说“1、2、3”，同时检查者用膜式胸件听诊前胸和后胸肺野。

注意声音的强度和性质，并两侧对比。

熟悉减低听觉语音的因素，和以下听觉语音的特点。

（1）支气管语音——是一种响亮、清晰的听觉语音，甚至能辨出字音。

（2）胸语音——是一种比支气管语音更响亮的声音，可清晰地听到并辨出字音。

（3）羊鸣音——是一种声音性质改变的听觉语音。

当病人发“E”音时，听起来像是发“啊”音。

（4）胸耳语音——嘱病人用耳语音讲“1、2、3”，在正常人，在胸壁只能听到非常微弱的声音。

在肺实变病人，则声音变得非常清晰，是一种高调的声音。

备注：a. 本章对胸部检查的教学采用以下顺序逐步进行：视诊、触诊、叩诊和听诊。

由于胸部包括前胸部、侧胸部和后胸部，而查体需遵循尽量减少病人体位变动的原则，所以，对仰卧病人，先进行前胸、侧胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊，然后让病人坐起（对不能坐起的虚弱取左侧卧位），检查者移至病人背面，再进行后胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊。

对坐位病人，则相反，即先检查后胸部，再检查前胸、侧胸部。

b. 本章主要强调胸部查体手法，在临床实际工作中，胸部检查常需结合一般情况检查和其他系统的检查进行。

如病人有急性病容吗？有鼻翼煽动、张口呼吸吗？有能听见的呼吸声音，如喘鸣声吗？病人发绀吗？有呼吸费力的表现，如上肢、肩部、颈部肌肉运动辅助呼吸吗？其他系统的检查如有无杵状指、水肿等。

c. 对肺脏的检查，最理想的体位是坐位。

检查后肺野时，让病人稍前顷，双手在前面交叉置于对侧肢体肩关节或肘关节，充分暴露肩胛间区。

对心脏的检查，让病人取仰卧位、半卧位，甚至左侧卧位。

若病人一般情况差，则不要让病人坐起或频繁变动体位。

d. 检查男性病人时，胸部的暴露应下至腰部。

检查女性病人时，应有盖单在不必要暴露的时候盖住乳房。

但绝不能隔着衣服检查胸部。