省
水
行
政
主
管
部
门
意
见
审核意见
承办人：年月日
单位负责人：年月日
总工程师：
年月日
批准：
单位印章
年月日
备
注
河道管理范围内采砂申请书也适用于在河道管理范围内挖砂、采石、取土、淘金、翻动土体对河道有不利影响的审批。
－3－
建筑物的安全。
4、河道采砂应服从河道主管部门的监督管理。
5、应严格按照采砂许可证要求的开采位置、范围、深度和开采量进行开采，严禁越界开采，超深开采。
6、料堆应按指定的位置和高度堆放，不得阻碍行洪。弃料应原地整平或者回填砂坑。
7、砂场作业道路必须经过当地河道管理部门批准，不准利用大堤堤顶作为作业道路。
辽宁省河道管理范围内采砂
申请书
辽宁省水利厅
年月
注意事项
1、河道采砂应遵守《中华人民共和国河道管理条例》、《辽宁省实施〈防洪法〉办法》、《辽宁省河道管理条例》等
有关法律法规的要求。
2、河道采砂应服从流域综合规划和河道整治规划，服从防汛的统一调度。
3、河道采砂不得影响河势稳定和河道行洪安全，不
利害关系内容：
利害关系人签字（盖章）
其他有关事项
申请人意见
申请单位（盖章）
年月日
法人代表（签章）
年月日
－1－
开采范围及堆放地点示意图（可另附详图）
开采范围：
砂场边界线距离堤防迎水侧堤脚米，距离岸线米，距离穿堤涵闸、险工
护岸等水利工程米，距离桥梁、输油管线等穿、跨、临河建筑物米
开采边坡。
控制点坐标：
注：1、示意图应标明砂场位置；砂场长度、宽度、坐标；河流流向；堤防、主槽及其他水利工程的位置
8、河道采砂不得破坏耕地、林地及农作物，不得破坏河道的自然生态。
9、涉及到第三者利益的，在申请期间由申请单位（或个人）自行协调解决，并签订有关协议。
10、砂场应明确安全生产责任人，并按照有关规定进行安全生产。开采现场应设置安全警示标牌。由于采砂所造成
的生产事故和安全事故由砂场自行负责。
11、严格按照采砂申请书所填写的采砂设备和数量进行开采，不得私自变更开采方式或增加开采设备
12、不得在河道内建设永久性管理房屋。
申请单位（盖章）
法人代表（签章）
年月日
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砂场名称
所在河流
申请单位（个人）
照
片
法人代表
身份证号码
联系电话
联系地址
邮政编码
作业方式
开采种类
采砂设备种类及数量
开采时间
开采地点
（河段、岸别）
开采范围
（长度、宽度、深度及采量）
弃料处理方案
堆放地点
处理方式
第三者利害关系意见
及其距砂场的距离；其他穿河、跨河、临河工程位置及其距砂场的距离。
2、示意图应标识清楚、比例适中，能够正确表现砂场及堤防工程、主槽、水利工程及其他工程的相
对位置和距离。
－2－
县
（区）水
行
政
主
管
部
门
意
见
初审意见
负责人：
（单位盖章）
承办人：
年月日
市
水
行
政
主
管
部
门
意
见
审查意见
负责人：
（单位盖章）
承办人：
年月日