余庆县东部产业园区路网工程项目
检验申请批复单
承包单位：太平洋建设集团有限公司合同号：
监理单位:遵义市建工监理有限公司编号：
A-8
工程项目
涵洞工程
工程地点及桩号
钢筋混凝土
具体部位
第层基础（模板）
检验内容
混凝土强度、平面尺寸、模板标高、轴线偏位
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：模板检查原始记录C-2-28
模板检查记录表（通表）C-4
监理员意见：
签字：日期：
签字：日期：
监理工程师意见：
签字：日期：
承包人收到日期、时间：
签字：
余庆县东部产业园区路网工程项目
检验申请批复单
承包单位：太平洋建设集团有限公司合同号：
监理单位:遵义市建工监理有限公司编号：
C-2-28
桥涵名或中心桩号
涵洞工程
检查部位
基础
模板尺寸
（m）
顶长
设计
实测
顶宽
设计
实测
底长
计
实测
对角线
设计
实测
底面标高（m）
设计
实测
顶面标高（m）
设计
实测
轴线偏位
横轴
左端
右端
纵轴
前端
后端
预制板梁底模跨中预拱度
采用脱模剂种类
侧模固定方式
芯模固定方式
备注：（模板接缝及表面平整情况等）
自检结论：
年月日