治疗
时间 病情观察 治疗
03-09
患者由D06转入，神志呈浅昏迷状态， GCS评分：2+1+4=7分。予3L/min鼻 塞给氧下呼吸平顺，喉头痰鸣音存，偶 有咳嗽咳痰，头部创口敷料干燥，一条 创口引流管在位，通畅，可见有少量血 性液体排出，骨窗出压力稍高。右侧肢 体可见自主活动，以右下肢明显，左上 肢无动，左下肢体疼痛刺激下可见有轻 微收缩，左上肢肢端有肿胀现象。
患者予局麻下行“全脑血管造影 术”，术毕予16:30返房，神志 清，对答切题，右腹股沟弹力绷 带加压包扎，局部辅料干燥，右 足背动脉搏动明显，足趾感觉活 动正常。患者7：25左右时，突发 意识障碍加重，伴呼吸微弱，考 虑动脉瘤破裂。
请麻醉科会诊气管插 管，急查头颅CT。紧 急术前准备，护士陪 同送完手术室。术后 转D06。
特级护理，心电监 护，鼻导管吸氧， 甘露醇150ml q8h 降颅压，消炎，补 液，营养等治疗， 瑞代，德巴金注射 液。拔除患者头部 创口引流管。 予全身大动脉冷敷， 20:00，测体温 37.8℃，予地塞米 松针抗炎治疗。
03-10 17:57测体温38.3℃。 患者躯干部可见有大片散在皮肤红点。
教学查房 肿瘤外科
病人资料
姓名： 张赛梅 婚姻 ：已婚 籍贯： 温州 性别：女 年龄：43岁 职业：务工
既往史
患者16年前在当地医院行“双侧输软管结扎 术”，自述“头孢类抗生素过敏”否认糖尿 病，结核，肾病史，否认输血史，药物过敏 史。
简要病史
患者2天前无明显诱因出现头部剧烈疼痛， 性质呈爆炸样疼痛，程度剧烈，伴有恶心呕吐， 呕吐为胃内容物，伴头晕，无意识障碍，遂前 往当地医院就诊，处理后未见明显缓解，来我 院急诊，头颅CTA示：右侧大脑中动脉动脉瘤， 为求进一步治疗，急诊拟“右侧大脑中动脉血 管瘤”收住。
护理诊断
1.意识障碍：与脑血管病变有关 2.体温升高：与炎症 中枢神经系统自主控制发生障碍 有关 3.舒适的改变：与脑水肿、颅内高压有关 4.潜在并发症：再出血 脑疝。 5.有血容量不足的危险：与手术，动脉瘤破裂有关 6.疼痛：与血液刺激脑膜，手术有关 7.有感染危险：与术后引流有关 8.有窒息的危险：与麻醉呛咳，气管插管有关 9.躯体功能障碍 10.知识缺乏：与自身文化水平，缺乏相关信息有关。
治疗
时间 病情观察 治疗
03-12
患者右上腹可及一不规则包块，触感 查床边B超，示：肠管 稍韧。 积气附及：两侧多囊 肾。患者左侧肢体可 见有床上平移。 患者血压偏高，波动于160183/80-97， 改甘露醇150ml q12h,予倍博特1#鼻 饲口服降压治疗。 停罗氏芬针，加拜阿 司匹林片1片 qd po。
03-15
03-17
治疗
时间 病情变化 治疗
03-18
查钠 159.2mmol/L，氯 122.6mmol/L，尿素 17.87mmol/L，肌酐 177.7μmol/L。
5%GS500ml+10% Kcl10ml+RI6u补液 治疗，增加鼻饲温开 水的量 改大部分输液 溶液为葡萄糖溶液。 医嘱予停补钾治疗， 予下午一点急查血常 规、出凝血、血生化。 急急诊查，停拜阿司 匹林肠溶片，血液科 会诊。
03-21
查钠 139.8mmol/L，钾 5.68mmol/L，氯 100.3mmol/L。血常规示：血小 板计数(PLT) 34×10^9/L。
查体汇报
患者神志转浅昏迷-朦胧状态，双侧瞳孔直径2.0mm， 对光反射灵敏，持续3L/min鼻塞给氧下呼吸平顺，头 部创口敷料干燥，骨窗处压力稍高，右颈内深静脉置管 在位，置入深度13.5cm穿刺点未见红肿、渗血，输液 畅。胃管在位，置入深度50cm，尿管在位，尿色清。 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未 闻及明显病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，右 侧肢体可见自主活动，以右下肢明显，左上肢未见明显 活动，左下肢体疼痛刺激下可见有轻微收缩。查体： T37.6℃，P79次/分，R20次/分。
护理措施：
1.严密观察患者生命体征，意识，瞳孔等变化。 2.遵医嘱用药，观察用药后反应。 3. 严密观察创口敷料及引流管引流情况，保持引流 通畅，避免折叠扭曲，妥善固定，观察引流液的量、 色、性状，发现异常，及时报告医生。 4. 加强安全护理：予床栏保护，加强巡视，指导家 属24h陪护。 5.绝对卧床休息，预防动脉瘤再次破裂出血，保持 大便通畅，提供安静环境，避免刺激患者。
外护I级，半流 饮食，绝对卧床， 止血，补液等治 疗，鼻导管吸氧， 予美托洛尔 47.5mg qd 口 服后血压下降。
03-05
患者主诉头晕，恶心，呕吐一次，为 续观 少量胃内容物
治疗
日期 03-06 病情观察 治疗 禁食，注意意识，瞳孔， 生命体征变化，右下肢 制动24小时，右腹股沟 沙袋压迫6小时，注意敷 料情况，注意足背动脉 搏动情况，胃复安针止 吐，止血，营养补液等 治疗
护理措施
6. 做好左颈内深静脉导管及导尿管护理，妥善固定。 定时开放夹闭尿管，训练膀胱功能，每日会阴护理， 观察尿液的量、色、性状。 7. 体温高时，予做好物理降温，遵医嘱用药，定时 监测，鼓励多饮温开水。 8.健康宣教。
谢谢！
治疗
日期时间 病情观察 医嘱
3月4日 (入院)
患者神志清，GLC评分4+5+6=15 分，对答切题，双侧瞳孔大等圆，对 光反射存，双侧额纹，鼻唇沟对称， 口角未见明显歪斜，四肢肌力V级， 肌张力正常。T:36.9℃，P98次/分， 血压：176/102mmhg。患者主诉 头部隐痛静息时脸谱评分法为2分。