15：30心内科再次会诊意见
患者既往有高血压、冠心病病史，心电图提示房颤、左 束支传导阻滞。本次起病患者无明显胸闷、胸痛，感右下 腹胀痛不适伴右侧腰部疼痛。入院后心肌酶TNT3次化验 均正常。故目前不支持急性心肌梗死。建议继续在原科室 检查治疗，由于患者腹痛病因不明确，建议暂缓强化抗血 小板及抗凝治疗。
急诊生化
葡萄糖5.6 （3.6-5.8）mmol/L，总胆红素(TB)27 ↑（5.1-24.0） umol/L，结合胆红素0 （0.0-5.0）μmol/L，非结合胆红素28 ↑（0.019.0）μmol/L，总蛋白(TP)73 （55.0-80.0）g/L，白蛋白(Alb)41 （ 35.0-55.0）g/L，球蛋白(Glb)32 （15.0-35.0）g/L，白球蛋白比例 (A/G)1.28 （1.1-2.9），谷丙转氨酶(ALT)33 （0-50）U/L，谷草转 氨酶(AST)46 （0-50）U/L，谷草谷丙比值（s/l）1.4 （1.0-3.0）， 胆碱酯酶(CHE)5645 （4000-13000)U/L，乳酸脱氢酶620 ↑(313618)U/L，肌酸激酶(CK)100 (25-195）U/L，肌酸激酶同工酶 (CKMB)22 （0-22）U/L，钾(K)4.0 （3.50-5.50）mmol/L，钠 (Na)135 ↓（136.0-145.0）mmol/L，氯(Cl)101 （96.0-108.0） mmol/L序号检验项目检验结果参考范围单位，钙(Ca)2.23 （2.002.75）mmol/L，尿素氮(BUN)4.8 （1.69-8.34）mmol/L，肌酐 (Cr)68 （45.0-84.0）umol/L22谷氨酰转酞酶(r-GT)15 （0-50）U/L ，淀粉酶111 （0-180）U/L，肌钙蛋白T<50 （0-50）ng/L
12：30危急值报告
BNP 2764 pg/ml 肌钙蛋白T小于 50 ng/l 心肌酶谱：谷草转氨酶(AST)78 ↑（0-50）U/L，乳酸脱氢
酶1017 ↑（313-618）U/L，肌酸激酶(CK)101 （25-195 ）U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)32 ↑（0-22）U/L
12：30 心内科会诊意见
既往史及月经婚育史
既往有“心房颤动、高血压”病史4-5年，平时服药治疗 （具体药物不详），偶有胸闷胸痛不适。否认手术外伤史
月经婚育史：绝经多年，丧偶，1子体健 家族史：父母自然死亡，具体不详，1兄3妹体健
查体
T37.5°C P90次/分 R18次/分 BP136/90mmHg 皮肤巩膜 无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，两肺呼吸音清，未闻 及明显干湿性罗音，心律绝对不齐，第一第二心音强弱不 等，脉搏短促，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋 下未及，墨菲氏征阴性，脐周轻压痛，麦氏点无压痛及反 跳痛，肠鸣音5次/分，右肾区压痛阳性，右侧肋脊点叩击 痛阳性。
急性阑炎 胆囊结石 肠系膜血管栓塞 肠梗阻 胰腺炎 肾盂肾炎 心肌梗死
检查
B超 KUB CT平扫 静脉肾盂造影 MRU 诊断泌尿系结石首选检查、最可靠检查？
辅检
急查心肌酶谱，BNP ， CTNT ，心电图及常规生化、肿瘤 指标等检查
治疗
消炎止痛：消炎痛栓 1枚 肛塞一次 护胃：泮托拉唑针40 mg 静滴 一次 活血：舒血宁针20ml 静滴一次 利尿排石：金钱草、复方石淋通 心内科会诊
患者心电图示完全性左束支传导阻滞，心肌酶谱示：CKMB、LDH、AST均较急诊室升高，结合患者既往有高血压
病史，反复活动后胸闷、胸痛病史，需要考虑急性冠脉 综合征可能，不能排除心衰所致CK-MB升高。建议：1.
阿司匹林肠溶片 300mg 嚼服一次，氯吡格雷片 300mg 口服一次，阿司匹林肠溶片 100mg 1/日 氯吡格雷片 75mg 1/日。低分子肝素针 0.3ml 皮下注射 1/12小时。贝 那普利片 10mg 1/日。 美托洛尔片 25mg 2/日。注射用 水30ml+单硝酸异山梨酯针 20mg泵注 1/日。阿托伐他汀 片 20mg 1/晚。2.继续复查心电图、复查心肌酶、TNT、 心功能3合1。3.予以床边心电、血压、血氧监护，严格卧 床休息，告病危，我科随诊
急诊室心电图
心电图提示：心房颤动，心肌梗死？ （无报告及图片）
急诊诊断
腹痛待查：泌尿系结石？心梗？
急诊处理
急诊予解痉（654-2 10mg 静滴 一次）等治疗后疼痛缓解 不明显，收住院治疗。
入院初步诊断：
腹痛：右输尿管结石可能 左输尿管结石 心房颤动 高血压病 心肌梗死？
鉴别诊断：
凝血功能
凝血酶原时间12.2 （10.5-13.0）秒 凝血酶原活动度88.8 ↓ 国际标准化比值INR0.98 （0.80-1.505） 活化部分凝血酶时间23.9 （23.5-34.5）秒 凝血酶时间20.9 （14.0-21.0）秒 纤维蛋白原168.7 ↓（200.0-400.0）mg/dl PT正常人血浆对照11.9 秒
初步印象：？
初步诊断
诊断考虑？ 急诊应该做哪些合理检查？
B超
急诊B超（214391）提示左输尿管结石，（疼痛位于右侧 ）
尿常规
镜下红细胞 10 /hpf 白细胞 1-2 /hpf
血常规
白细胞计数5.7 *10^9/L 中性粒细胞(%)86.0 ↑ 红细胞计数3.75 *10^12/L， 血红蛋白122 g/L 血小板计数100 *10^9/L C反应蛋白1 mg/L
泌尿外科病例讨论
建德一院泌尿外科
病史
患者，女，71岁，因”右侧腰腹部疼痛1天“于 2013-0607 10：50来我院急诊。
1天前突感右侧腰腹部疼痛，为持续性胀痛，向右下腹放 射，伴上腹部不适，有恶心，无呕吐，期间有一过性胸闷 不适，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热，无咳 嗽咳痰，无肛门停止排便排气。