慢性肾脏病（慢性肾衰竭）
慢性肾脏疾病的定义
慢性肾脏疾病指由多种原因引起的,肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。

肾损害指肾脏结构或功能异常，表现下列之一（1）肾脏病理形态学异常（2）具备肾损害的指标，包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。

或者GF R＜60ml/min∙1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现。

1期为肾损害，GFR正常甚至上升（GFR≥90 ml/min∙1.73m2）
2期为肾损害，GFR轻度下降，一般GFR在60-89 ml/min∙1.73m2
3期GFR中度下降,即肾功能不全期.GFR在30-59 ml/min∙1.73m2
4期，即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时GFR严重下降，在15-29 ml/min∙1.73m2
5期，GFR降至15 ml/min∙1.73m2以下或需进行透析
【临床表现】
1.水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。

（1）代谢性酸中毒：
（2）水钠代谢紊乱
（3）钾代谢紊乱：易于出现高钾血症；严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/l)有一定危险，需及时治疗抢救。

（4）钙磷代谢紊乱：
（5）镁代谢紊乱：
2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱
3. 心血管系统表现
4. 呼吸系统症状
5. 胃肠道症状
6. 血液系统表现
7. 神经肌肉系统症状
8. 内分泌功能紊乱
9. 骨骼病变
实验室辅助检查
(1)血常规：
(2)尿常规：
(3)血尿素氮、肌酐、尿酸
(4)二氧化碳结合力、电解质
(5)血甲状旁腺激素增高
(6)泌尿系超声
【诊断要点】
1. 诊断要点：
（1）慢性肾脏病史超过 3 个月。

所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。

（2）不明原因的或单纯的 GFR 下降<60ml/min（老年人 GFR<50ml/min）超过 3 个月。

（3）在 GFR 下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。

以上三条中，第一条是诊断的主要依据。

根据第二条做诊断时宜慎重或从严掌握。

如第三条同时具备，则诊断依据更为充分。

2. 鉴别诊断：
（1） CRF 与与肾前性氮质血症的鉴别: 在有效血容量补足 24-72 小时后肾前性氮质血症患者肾功能即可恢复，而 CRF 则肾功能难以恢复。

（2） CRF 与急性肾衰的鉴别: 往往根据患者的病史即可作出鉴别。

在患者病史欠详时，可借助于影像学检查（如 B 超，CT 等）或肾图检查结果进行分析，如双肾明显缩小，或肾图提示慢性病变，则支持 CRF 的诊断。

（3）慢性肾衰伴发急性肾衰: 如果慢性肾衰较轻, 而急性肾衰相对突出, 且其病程发展符合急性肾衰演变过程，则可称为“慢性肾衰合并急性肾衰”(acute on chronic renal failure), 其处理原则基本上与急性肾衰相同。

如慢性肾衰本身已相对较重，或其病程加重过程未能反映急性肾衰演变特点，则称之为“慢性肾衰急性加重”(acute progression of CRF)。

【治疗方案与原则】
一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：
1.坚持病因治疗：
2.避免或消除 CRF 急剧恶化的危险因素：
（1）严格控制高血压：
（2）严格控制血糖:
（3）控制蛋白尿:
（4）饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有减轻肾小球硬化和肾间质纤维化的作用。

多数研究结果支持饮食治疗对延缓CRF 进展有效, 但其效果在不同病因、不同阶段的 CRF 病人中有所差别。

（5）其它：积极纠正贫血、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等，很可能对肾功能有一定保护作用，正在进一步研究中。

二、早中期慢性肾衰的治疗措施
1.营养治疗
蛋白摄入量一般为 0.6-0.8g／（kg.d），磷摄入量一般应<600-800 mg/d；病人饮食中动物蛋白与植物蛋白（包括大豆蛋白）应保持合理比例，一般两者各占一半左右；对蛋白摄入量限制较严格[（0.4-0.6）g／（kg.d）]左右的病人，动物蛋白可占 50%-60％。

如有条件，病人在低蛋白饮食[（0.4-0.6）g／（kg.d）]的基础上，可同时补充适量
[（0.1-0.2）g／（kg.d）] 的必需氨基酸和／或酮酸，此时病人饮食中动物蛋白与植物蛋白的比例可不加限制。

2. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱
（1）纠正代谢性酸中毒：
（2）水钠代谢紊乱的防治
（3）高钾血症的防治
应采取积极的降钾措施：①及时纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血
钾>6mmol/l）可静滴碳酸氢钠 10-25g，根据病情需要 4-6 小时后还可重复给予。

②给予襻利尿剂：最好静脉或肌肉注射呋塞米 40-80mg（或丁尿胺 2-4mg），必要时将剂量增至 100-200mg/次。

③应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖 4-6g 中加胰岛素 1 单位）。

④口服降钾树脂，一般每次 5-20g，每日 3 次，增加肠道钾排出, 以聚苯乙烯磺酸钙（如Sorbisterit 等）更为适用，因为离子交换过程中只释放离子钙，不致增加钠负荷。

⑤对严重高钾血症（血钾>6.5 mmol/L），且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

3. 高血压的治疗
ACEI、ARB、钙通道拮抗剂(CCB)、襻利尿剂、β-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，透析前慢性肾衰患者的血压应<130/80mmHg,维持透析患者血压一般不超过
140/90mmHg。

4. 贫血的治疗
如排除缺铁等因素，Hb<100-110g/L 或 HCT<30%-33%，即可开始应用重组人红细胞生成素（rHuEPO）治疗。

一般开始用量为每周 50~100U/kg，分 2~3 次注射 (或
2000-3000U/次，每周 2-3 次)，皮下或静脉注射,以皮下注射更好。

在应用 rHuEPO 时，应同时重视补充铁剂。

口服铁剂主要有琥珀酸亚铁等。

5. 低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗
当 GFR<30ml/min 时，除限制磷摄入外，可口服磷结合剂，以碳酸钙、Renagel（一种树脂）较好。

口服碳酸钙一般每次 0.5-2g或醋酸钙1.334-2.668g，每日 3 次, 餐中服用。

对明显低钙血症患者, 可口服 1,25(OH)2D3（钙三醇），血 PTH 保持在150-300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。

甲状旁腺功能亢进可用骨化三醇4-6μg，每周两次口服。

也可以用西那卡塞治疗。

药物控制不佳可考虑甲状旁腺切除。

6. 防治感染：应选用肾毒性最小的药物。

7. 高脂血症的治疗：透析前慢性肾衰患者与一般高血脂者治疗原则相同，应积极治疗。

8.口服吸附疗法和导泻疗法：透析前 CRF 患者，可口服氧化淀粉或活性炭制剂、大黄制剂或甘露醇（导泻疗法）等，可以应用肾康注射液60ml，日一次，静点，以利用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出, 海昆肾喜胶囊对减轻患者氮质血症起到一定辅助
作用。

三、尿毒症的替代治疗
替代时机：当慢性肾衰患者 GFR 6-10 ml/min（血肌酐高于707μmol/L）并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，则应进行透析治疗。

对糖尿病肾病，可适当提前（GFR 10-15 ml/min）安排透析。

血液透析（简称血透）和腹膜透析（简称腹透）的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。

但透析疗法仅可部分替代肾的排泄功能（对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的 10%-15%），而不能代替其内分泌和代谢功能。

替代方式：血液透析
腹膜透析肾移植。