• • • • • 家属陪伴 针对病因治疗 药物治疗：左旋美托咪啶、氟哌定醇、 再普乐 预防意外损伤
术后谵妄患者常见护理问题
• 跌倒、坠床 • 意外脱管 • 窒息、自伤或伤人
谵妄的护理对策
• • • • • 评估患者谵妄的分级 评估患者引起谵妄的易感因素和诱因， 针对性个体化治疗。 评估患者跌倒和坠床的风险 积极治疗原发病
RASS评分表
预防术后谵妄的主要方向
• 暂时还没有一个准确预测谵妄的评估工具
• • • • • 加强健康教育 针对潜在危险因素 环境 各专业团队合作 家属配合
术后谵妄的预防性干预护理
• 由于术后谵妄原因难以确定，为避免出 • 现术后谵妄及其并发症，以下一些预防 • 方法可供参考。
术后谵妄的预防性干预护理
术后谵妄的预防性干预护理
• • • • • 加强舒适护理 操作动作轻柔 注重疼痛管理 减少约束 关注患者睡眠时间
术后谵妄的预防性干预护理
• • • • 加强医、护、技团队合作 1.缩短手术时间，减少手术创伤。 2.科学合理使用麻醉药品，缩短麻醉时 间，麻醉复苏过程中避免不良刺激。
术后谵妄的预防性干预护理
3
4
对疾病认识 不足
病情的严重程度与 患者对疾病的认识 程度有关
老年患者
激素分泌
生理机能减退，肾 体内褪黑素显著降 上腺皮质机能低下， 低 脑细胞能量代谢障 碍，高血糖损害神 经细胞
2.药物因素
常用的药物常可产生精神毒性作用
3.环境因素
①听力和视 觉障碍 ②探视减少
③信息缺如
④限制活动
谵妄的病理改变
谵妄的护理对策
• • • • • • 慎用以下药物：东莨菪碱、阿托品、安 定、长托灵 鼓励家属陪伴 加强巡视 合理使用药物 必要时（意识改变）给予约束
预防意外脱管、坠床
• 妥善固定 • 避免接触 • 大家再想想
特征①②③或④ 消失则视为好转
仍有特征①②加③或④ 则为阳性，继续治疗
谵妄的诊断标准
特征1：意识状态急性改变、 时好时坏
+
特征2：注意力不集中
+
特征3：思维紊乱 （混乱：乱语、亢奋、健忘） 或 特征4：意识水平改变
CAM评估流程
先用RASS评估患者意识状态
-4或-5分
≥-3分
暂停评估
以此判断患者意识状态的急性 改变或反复波动，注意力不集中、 思维混乱及意识水平改变
CAM工具的应用
入住患者
①神经外科和心脏外科手术 ②既往有精神疾病史 ③物质滥用史 ④儿童 ⑤区域阻滞麻醉 ⑥生命体征不稳
入住当天3h内对患者进行评估
具有特征①②加③或④均为阳性
进行治疗和护理干预 不适用
术前再评估 术后48小时内再进行评估
特征： ①意识状态的急性发作或反复波动 ②注意力不集中或不能引起注意 ③思维混乱 ④意识清晰度改变
术后谵妄的评估与诊断
美国精神病学会颁布：精神障碍诊断和统计 手册）对谵妄轻重进行分级。 • 等级1.精神状态有所改变，对外界环境改变 知晓能力表现出一定程度下降。 • 等级2.注意力难以集中 • 等级3.思维发生紊乱 • 等级4.意识水平发生改变
谵妄评估工具
• 意识状态评估法（CAM-ICU) • 谵妄筛查表（ICDSC)
• 鼓励病人按需佩戴眼镜或助听器。
术后谵妄的预防干预护理
• 带回家中熟识的物件。
术后谵妄的预防性干预护理
• 鼓励家属陪伴 • 鼓励多饮水（正常1.5L/天）
术后谵妄的预防性干预护理
• 加强翻身拍背、鼓励深呼吸练习、做扩胸 运动 • 等预防积坠性肺炎
术后谵妄的预防性干预护理
• • • • 密切观察，早期发现病情变化 及时纠正低血容及贫血 及时纠正低血氧状态 重点观察患者是否存在多语、幻觉及妄想 等一 • 系列典型谵妄早期的精神症状。
术后谵妄的特征与临床表现
谵妄 （最常见）
感知障碍
注意力障碍： 注意力难以集中
临床表现
思维障碍：幻觉
精神运动障碍 睡眠-觉醒周期紊乱
记忆障碍：易遗忘
谵妄分型
安静型 （抑郁型）
躁动型
混合型
躁动、对 刺激过度 敏感，有 幻觉和妄 想
症状不断 变化，认 知缺陷发 生的快消 失得也快
行动受到 抑制、嗜 睡
• • • • • • 谵妄的发生机制仍知之甚少。 中枢神经系统内神经递质功能或供应代 谢的基板的受到干扰。 中枢胆碱能通道或胆碱能神经传递受 损。 药物影响
术后谵妄的特征与临床表现
• • • • • • 术后谵妄特征 1.急性（突然） 2.严重的混乱 3.发展迅速 4.集中注意力下降 5.思维迟钝和混乱，没有逻辑
高风险人群
引起术后谵妄的因素
• 要预测术后谵妄，必须先知其原因 • 潜在因素和诱因
发病原因
个体因素
药物因素
环境因素
外科谵妄
1.个体因素
1 疾病本身的 因素
外科大手术后内环 境发生改变：感 染、低血糖、电解 质紊乱、脱水、镇 痛不足、抗胆碱能 药物、镇静止痛药 过度是引发POD 的常见原因。
2
谵妄与护理
内
谵妄的概念
容
发 病 原 因 临床表现及分型 评估工具及应用 术后谵妄的预防性干预护理
谵妄的概念
• 谵妄本身不是一种疾病，而是临床综合 征 （神经综合征） • 术后谵妄与认知障碍的关系是十分密切的。 • 发作时间为数天至数星期不等。 • 具有可逆性，一般急性发病。
谵妄的概念
• 任何年龄都有机会发生 • 术后谵妄与认知障碍外科老年患者特别常 见。 • 发生率大约7%-61% • 谵妄的发生可加重原发病病情、增加死亡 率、 • 延长住院日、加重患者经济负担。