二次原因
一次原因 二次原因
系统图
1 、确定主题：将想要探寻的原因主题，以粗体字写在卡片上，必须以 简洁精练的语言来表示，但要让圈员理解句中的含义，表现形式为 “为什么会如此”
2 、第一次展开：讨论出问题产生的原因，摊开大白纸，将结果写在最 左侧的中央，一次找到的原因写在右侧，画线连接，此步相当于特性 要因图中的大原因 3 、第二次展开：把第一次展开讨论的原因当做结果，继续讨论。讨论 后将得到的原因写在卡片上 4 、以同样的方式将第二次原因当做结果，展开深入讨论，以此不断往 下展开，直到大家认为找到足够多的原因为止 5、对找到的原因用评价法等方法进行筛选
人员
小原因
中原因
主 要 问 题
环 境
流 程
材 料
大原因
注意要点:
特性要因图
• 脑力激荡或集体思考,致力于愉快的推动. • 原因分析非一次会议即可完成，但应设立完成日. • 鱼骨图原因分析中只挑4-6项为要因（选80%重要性者）. • 先投票选要因，再依实际查核找出真因. • 绘制完成，作确认修正后，记入必要事项，将有助于查检 用，例：图名称、日期、绘制者。
真因（验证）：至现场对现物收集数据后，所验证出
来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。
解析内容
问题 ←头脑风暴、鱼骨图、系统 图 原因 ←表决(记名式团体技巧)
↓ ↓ ↓
要因 柏拉图→ ←查检 真因
解析的内容
问题的结构有如冰山
解析
查找原因
为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改 善重点，一一对应分析，分别展开解析。
曼陀罗法示意图
问题
四面八方扩展型曼陀罗图
问题
围绕型曼陀罗图
问题
解析常用方法
A 特性要因图法 B 系统图法 C 关联图法
解析常用方法
特性要因图法：利用图示的方 法详细的确认、发现问题的所有可能 原因，是找出问题根本原因的重要工 具，也就是利用群体的脑力，开发 自身的潜力，完整的分析问题， 切实掌握细节。
功能
02
对收集起来的信息进行组织、重组以及过滤。 分析信息、实现信息结构化，并辨识出信息 所包含的关键要点之间的联系。 提高改进知识管理系统 以最佳的方式生成和展示信息
03
04
05
心智图法
制造
支持 阶段1 发布 构建 成本 装配 测试 风险 概念 定义 设计 最终设计
项 目
计划
法律
进度计划
曼陀罗法
系统图
系统图法
一次方法
二次方法
二次方法
三次方法
三次方法
三次方法 三次方法
三次方法
目的 一次方法
二次方法
三次方法 三次方法 三次方法 三次方法
二次方法
一次方法
二次方法
系统图法
一次原因
二次原因 二次原因
三次原因
三次原因
三次原因 三次原因 三次原因
结果 一次原因
二次原因
三次原因 三次原因 三次原因 三次原因
是一种有助扩散性思维的思考 策略，利用一幅九宫格图，将主题 写在中央，然后把主题所引发的各 种想法或联想写在其余的八个圈内。
此方法由问题的核心出发，向八个方向去思考， 发挥八种不同的意见（示意图）
曼陀罗法
曼陀罗图形可以分为“四面八方扩展型” 和“围绕型”两种形式。 “四面八方扩展型”是一种没有设限的模 式，特别适合用来收集灵感进行创意思考； “围绕型”比较适合作为流程性质的思考 与安排，是一种顺时针的思考顺序，在中 心隔上列出主题后，便可以开始以顺时针 的方式安排行程。
关联图
• 绘制步骤: 1、确定题目，写出主题 2、考虑问题产生的原因并制作原因卡 3、排列卡片 4、以箭头连接原因结果，尽量以“为什么” 发 问，回答寻找因果关系 5、粘贴卡片，画箭头，连接因果关系制作关联 图 6、将大致完成的关联图，再次检查原因—结果 之间的关系，要非常有逻辑性，如： “因为…… 所以……”,修正图形,讨论不足,修改箭头.
特性要因图
注意要点: • 大要因通常代表是一个具体方向。 • 中要因通常代表的是一个概念、想法。 • 小要因通常代表的是具体事件。
• 至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要 因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。 • 绘制大骨与中骨,以60°为原则,把要因写在各骨的 未端,易整理，易看懂。
病人情 绪差
• 我们小小的改变，病人大大的不同，我们一直在
努力，我们更需要改变！
感谢大家的聆听！
解析
查找原因
提出原因的方法 特性要因图分析法
系统图
关联图
查找原因
1
头脑风 暴法
2
心智图法
3
曼陀罗法
查找原因
头脑风暴法
头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，
从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会
议方法。
利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利 用集体的智慧初步得到问题发生的原因。
心智图法 心智图法
区别
特性要因图
• 当考虑负杂的问题，并需要客观的找出可 能的原因或对测策时，即可使用特性要因 图，可分为两种： （1）原因追求型特性要因图——用于原因 分析（鱼头朝右） （2）对策追求型特性要因图——用于对策 拟定（鱼头朝左）
特性要因图法
何时使用特性要因图？
考虑复杂的问题，客观找出可能的原因或对策 要因分析 原因追求型特性要因图 对策研拟
其他
深度 责任 心 情绪
人员
实习、进修人员多 人员流 动大
置 管 过 程
操作暴力
方法 外露管
工作人员 状态
病人
相关宣 教不够 工作人员
固定
操作前准备
病人状态 镇静不 到位 神志不清、 约束不当 烦躁 冲管液
封管方 法 封管
封管液 频次
冲管方法 冲管
营养液
输注液 性质
封管不及时
无维护流程
药液
为 何 空 肠 营 养 管 可 留 置 时 间 内 的 意 外 拔 管 率 高
特性要因图 绘制特性要因图共有两种方法:
(2) 归纳法：先请每位圈员写几个原因（如 10个原因），再将所有原因集合起来，删 去重复部分，加以分类。
特性要因图
演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造
成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽 略其它大原因
归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被
局限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法 多。
关联图
特点：
1、以广阔的视野透视问题，可打破先入为主 的概念，容易掌握关联关系，而有效地掌握重 点。 2、适合整理原因非常复杂的问题，比其它手 法更容易处理原因之间的关联关系。 3、圈员的共识容易形成，并有利于增长见识 4、表现形式不受限制，图形可自由绘制，有 助于因素之间的连接和转换。
关联图
分类 从图形上分为单目 的型和多目的型 从用途上分为原因 追求型和目的达成 型
通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈 员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角 度去想象可能产生问题的全部原因
解析
查找原因
解析这一步至关重要，因为没有找到问题背后真 正的原因，会造成对策实施后出现事倍功半的情
形，即使经过长时间的努力，仍然无法彻底解决
问题，所以圈员必须认真讨论、透彻分析、深入 追查真正影响问题的原因。
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下： 3、确定中、小原因（中小骨）
4、填写制作目的、日期及制作者等基本数据
• 绘制图常见以下错误： 1、没有划上箭头记号 2、因果关系不明确或放入无关联的原因 3、用词笼统含糊
4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因
5、将对策当成原因
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下 • （1）列出原因 （2）确定大原因
解析
因"
查找原因
所有可能造成问题的因素都可以被称为"原 在解析过程中，原因的查找是所有工作的 基础，只有深入透彻的分析问题，才能尽 可能全部找出问题产生的所有原因。
解析
查找原因
通过圈会的讨论，做成"特性要因图"即鱼 骨图或石川馨图，也可根据实际情况选用" 系统图"和"关联图"等，运用头脑风暴、心 智图法、曼陀罗法等方法提出和收集原因， 针对所存在的问题分析原因。
是否宣教 不作为交班内容 宣教工具少 宣教 宣教资料 方法单一 形式单一
环境嘈杂
缺少反馈
:表要因
为 何 患 者 药 物 宣 教 知 晓 率 低
系统图
当某一目的较难达成时,一时又想不出 较好的办法,或当某一结果令人失望, 却又找不到根本原因,在这中情况下,建议 用七大手法之一系统图.是为了达到目标或 解决问题,以“目的-方法”或“结果-原因” 层层展开分析,以寻找最恰当的方法和最 根本的原因。
关联图
0，-3
+1， -3 +1， 箭头只进不出是问题， -2
+1，-1
-1， +4
箭头只出不进是主因， +2， +2 ， 箭头有进有出是中间因素 -3
-2 +1， -1 +2
+3
+2， -4
+1
关联图法
工作忙 病人 太多
问题 复杂
无能力 解答
药师不 耐烦 咨询不 满意
业务不 为 何 门 诊 药 房 发 药 会 出 错
对策追求型特性要因图
如 何 让 门 诊 药 房 发 药 不 出 错
特性要因图
特性要因图
• 绘制特性要因图的步骤如下： 1、列出问题：划出主骨与所要讨论的主题，主题 可表示为“为什么 ”开头的语句，如“为什么门 诊领药时间长 ” “为什么患者液体外渗 ” “为 什么住院患者会抱怨”等 2、确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材 料、机器设备这四个方面进行思考,大原因可以用 方框或其他形状的图形框住（也可以不画框）， 再从框边缘画直线与主骨成60~80度的交角，然 后在与主骨交接的线头划上箭头。