造血干细胞（HSC）:是各种血细胞与免疫细胞
的起源细胞，具有自我复制(self-renewal) 和多向 分化(differentiation)的两大特性。经典的HSC的 表面标志是CD34+。
骨髓的采集过程
骨髓的采集过程
刚刚采集到的外周血干细胞
对外周血干细胞进行称重计数
造血干细胞 → 造血祖细胞 (stem cells) (progenitor cells)
淋巴系祖C→原始淋巴C→
幼稚淋巴C→成熟淋巴C 髓系祖C
原始粒C 原始单核C
↓
↓
早幼粒C 幼稚单核C
↓
↓
中幼粒C 成熟单核C
↓
晚幼粒C
↓
杆状核粒C
↓
分叶核粒C
原始红C
↓ 早幼红C
↓ 中幼红C
↓ 晚幼红C
原始巨核C
↓ 幼稚巨核C
↓ 颗粒巨核C
↓ 成熟巨核C
↓ 裸核巨核C
什么是白血病细胞？
[NCI cheson等(1990)的定义] 多数为异常的原始细胞及幼稚细胞，出现于BM、外 周血以及其他器官和组织。 如：Ⅰ型原始细胞；Ⅱ型 原始细胞；M3的异常早幼粒细胞；M5的原始和幼稚单核 细胞；M7的原始巨核细胞；ALL的原始幼稚淋巴细胞。
白 血 病 概述 急性白血病
教学目标
1、掌握白血病的概念、分类 2、掌握急性白血病的分型、诊断和治疗 2、掌握急性白血病联合化疗的原则。
白血病 Leukemia
一、概念
★是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病， 白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻， 而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他 造血组织中大量增生积聚，并浸润全身器官和 组织，而正常造血抑制。
即应用免疫细胞化学技术和以CD (clusters of Differentiation，分化群)为主的一系列单克隆抗体，检测血 细胞表面以分化抗原为主的蛋白抗原标志，据此判断血细胞 的系列来源及分化阶段，确定白血病类型，使诊断准确率达 到97%。
B系： CD19，CD20，CD24，CD79a，CD10 T系： CD1a，CD2，CD3，CD5，CD7，CD8，CD10 髓系： MPO，CD13，CD14，CD15，CD33，CD64，CD65，CD117
病在化疗同时给予别嘌醇每次100mg，3/日， 以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿 酸合成。
对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。
5、营养支持 注意补充营养，维持水、电解质平衡， 给患者高蛋白、高热量、易消化食物， 必要时经静脉补充营养。
（二）化学治疗 1、原则：早期、联合、足量、个体化
目前多采用联合化疗，药物组合应符合以下条件： 1) 作用于细胞周期不同阶段的药物； 2) 各药物间有相互协同作用，以最大程度 地杀灭白血病细胞； 3) 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。
诊断标准： 国 内：原始细胞≥30%(包括原淋+幼淋) WHO：原始细胞≥20%
鉴别诊断：
1、常见急性白血病类型鉴别 2、与MDS、AA、ITP、MA、急性粒缺等鉴别
六、白血病的治疗及进展
（一）支持对症治疗 （二）化疗是当前主要的治疗措施 （三）髓外白血病的防治 （四）免疫治疗 （五）基因治疗 （六）多药耐药逆转的治疗 （七）造血干细胞移植
中枢神经系统白血病（CNS-L）：
由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中 枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而 引起CNS-L。以ALL最常见，儿童患者尤甚。
临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、 颈项强直，甚至抽搐、肢体瘫痪、昏迷等。
脑脊液白细胞数增多（＞0.01X109／L），蛋 白质增多（＞450mg／L）。糖定量减少。涂片中 可找到白血病细胞。
L3(B-ALL)
t(8;14)(q24;q32) MYC与 IgH并列
ALL(5%—20%) t(9;22)(q34;q11) bcr/abl, m-bcr/abl
6、血液生化检查
血、尿中尿酸增高； LDH ↑、DIC、重要脏器功能改变； CNSL时脑脊液白细胞数增多，可找到白血病细胞
五、诊断和鉴别诊断
5）其他血液病 某些血液病最终可能发展为白血病：MDS、淋巴瘤、MM
四、急性白血病的特点
（一）临床表现 ★
贫血、出血、感染、器官浸润症状。 1、发热与感染
感染部位: 病原菌: 大肠绿脓杆菌,金葡菌,真菌 原因: 成熟粒细胞减少,人体免疫力减低，
化疗药物的免疫抑制作用等
2、贫血： ① 呈进行性加重 ② 与出血不成比例 ③ 输血不能奏效
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(二)按外周血特点分：
WBC增多型
血象特点 白血性
WBC 增多
幼稚细胞 有
WBC不增多型
亚白血性 非白血性
不增多 不增多
少数 无
(三) 根据细胞形态学分类（FAB分型）
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急性白血病
慢性白血病
4、 急非淋白血病的化学治疗 诱导缓解:
标准的方案DA (NA , IA) 缓解率可达85％。
巩固强化： 以中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。
完全缓解（CR） ★ 1）白血病的症状和体征消失； 2）血象Hb≥100g／L（男）或 90g／L（女及儿童） 3）中性粒细胞绝对值≥1.5×109／L 4）血小板≥100×109／L 5）外周血分类无白血病细胞 6）骨髓：原粒及早幼粒（或原单幼单或原淋幼淋）≤5％，
5.染色体与基因检查
常见的染色体和基因特异改变
类型
染色体改变
基因改变
M2
t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO
M3
t(15;17)(q22;q21) PML/RARa, RARa/PML
M4EO
inv/del(16)(q22) CBFB/MYH11
M5
t/del(11)(q23) MLL/ENL
(一)支持对症治疗 1、防治感染
避免交叉感染、层流病房 抗细菌、真菌、病毒的处理 抗生素降阶梯应用； HD-Ig、G(M)-CSF的应用 2、纠正贫血：RBC的输注 3、控制出血：
PLT<20×109/L原则上应输注PLT悬液 对白血病并发DIC的认识——小剂量肝素应用
4、防治尿酸性肾病 鼓励多饮水并碱化尿液。高白细胞性白血
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ALL：L1、L2、L3型
CLL
AML：M0-M7
CML
M1:增生极度活跃, 原粒细胞多见
早幼粒细胞
M2a骨髓:原粒细胞增多为主
M2b:原粒、早幼粒易见， 以异常中性中幼粒为主
Auer小体
Auer小体：
在白血病细胞的胞浆中常可见有一枚或 数枚紫红色的棒状体，长径约1～6μ，又称 为棒状小体。仅见于急非淋中，如急粒、急 单、急性红白血病；有独立诊断的意义。
红细胞及巨核细胞系列正常 此时白血病细胞由5×10(10-13）→ 5×10(6-8)。
长期存活：自白血病确诊之日起计算，存活时间达5年者
临床治愈：停止化疗5年或无病生存达10年者
（三） 髓外白血病的防治 常见部位：脑、睾丸、卵巢、眼睛
CNSL防治：1、鞘内注射药物： 常用药 甲氨喋呤10-15mg；Ara-C 50mg 注药时宜加地塞米松5-10mg
POX 强（+） 强（+）强（+） 强（+）
（+） 弱阳性
（-）
PAS （-） 弱阳性
NSE (±)，不被NaF抑制
最强 部分（+） 少量（+） （+）
（+），被NaF抑制 （-）
★常见急性白血病类型鉴别
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急淋
急粒
急单
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2、治疗策略：完全缓解 a. 诱导缓解 1012→108～9 b. 巩固、强化 → 103～4(MRD) c. 强化、移植
3、 急淋白血病的化学治疗 急淋诱导缓解治疗，常用长春新碱加泼尼松 （VP方案），儿童完全缓解率高达 80％- 90 ％，成人的完全缓解率仅50％，而且容易复 发。
成人急淋常需在VP方案上加门冬酸胺酶 （VLP方案）或柔红霉素（VDP方案）或四种 药物同时应用（ VLDP方案），可使完全缓解 率提高到72％-77.8％。 一般认为对成人急淋完全缓解后应予早期中大 剂量MTX的强化治疗，然后再行异基因造血干 细胞移植。
（五） AL诊断分型的3个发展阶段
1、FAB分型（1976年）：形态学 2、MIC分型（1986年）
形态学、免疫学、细胞遗传学。 3、WHO分型（2000年）—— MICM分型
形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学
三、病因和发病机理
1）病毒 人类T淋巴细胞病毒（HTLV-1）——ATL/淋巴瘤 EB病毒、HIV病毒——淋巴系统肿瘤
原因：幼红细胞代谢受白血病细胞增生的干扰，
以及溶血、出血等影响
3、出血 以急单和早幼粒白血病多见
部位：遍及全身，最严重的是颅内出血 原因：血小板减少
4、白血病细胞增殖浸润 ①肝脾淋巴结肿大： 以急淋多见 ②骨骼关节浸润： 胸骨压痛 ③皮肤粘膜浸润： 以急单突出 皮下结节、肿块；牙龈增生、口腔、肛周浸润。 ④中枢神经系统浸润：以急淋最常见
2)电离辐射 广岛及长崎白血病发病率比未受照射的人群高30倍和17倍 照射剂量（100—900cGy）与白血病发病率密切相关。 多为急淋、急非淋或慢粒白血病。
3)化学因素 *苯的致白血病作用已经肯定 早年制鞋工人（接触含苯胶水）的发病率高于 正常人群的3-20倍。 *抗肿瘤药中的烷化剂可引起继发性白血病。 *乙双吗啉是亚乙胺的衍生物，具有极强的致染色体