DOI：10.13429/ki.cjcr.2014.11.045·专论·胃食管反流病的再认识张鹏，宋玉成，袁远，张广坛，宋笑飞，韩明阳，张学东郑州大学人民医院胃肠外科，河南郑州450003关键词：胃食管反流病；反流性食管炎；高分辨率食管测压系统；食管腔内阻抗监测；Toupet手术；胃底折叠术；质子泵抑制剂中图分类号：Ｒ57文献标识码：B文章编号：1674－8182（2014）11－1424－03胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GEＲD）是指胃内容物反流引起的一系列不适症状和/或并发症的一种疾病状态。
常会引起烧心、反酸等症状，甚至引起食管黏膜的病理改变，如反流性食管炎（reflux esophagitis，ＲE）。
大多数GEＲD患者根据食管病变的不同可以分为3类：非糜烂性反流病（nonerosivereflux disease，NEＲD）、糜烂性食管炎（ero-sive esophagitis，EE）及Barrett食管（Barrett's esopha-gus，BE）。
但并不是所有的GEＲD患者都存在典型的食管相关症状以及反流性食管炎，还会引起口咽、喉、气道等食管外部位的症状，被称为GEＲD的食管外症状，这些症状并不为临床所熟悉，因此经常出现误诊误治的情况。
据西方国家报道，人群中GEＲD 的发病率在7% 15%［1］。
GEＲD也是我国常见病。
早在1999年北京协和医院以及第二军医大学长海医院对北京、上海成人GEＲD和EE进行了流行病学调查，该研究发现GEＲD的患病率为5.77%，EE患病率为1．92%。
GEＲD和EE的比值为3ʒ1。
年龄、饱食、油腻食物、劳累、精神情绪、妊娠、排便困难等因素和GEＲD有密切关系［2］。
近年来，随着对GEＲD认识的深入，同时推动了新的诊疗手段的进步，出现了高分辨率食管测压系统、24h pH监测等新型诊断手段；也出现了腹腔镜下GEＲD手术、经胃镜食管下Stretta射频治疗等新型治疗方法。
1GEＲD的诊断GEＲD的诊断常可以通过以下几种途径获得。
1．1症状患者具有典型的反流、烧心症状，且排除消化道梗阻后临床诊断可以考虑GEＲD。
如存在哮喘、咳嗽等食管外症状又伴随反流症状，可考虑是反流相关的食管外症状。
1．2胃镜检查胃镜检查不但有助于明确是否存在食管病变，如NEＲD、EE及BE等。
还可以确定是否存在其他相关并发症，如食管癌、食管裂孔疝或食管炎性狭窄等。
1．3诊断性治疗对拟诊为GEＲD患者或怀疑存在反流相关的食管外症状患者，尤其是胃镜以及病理检查为NEＲD的患者可考虑采取诊断性治疗。
建议患者服用标准剂量质子泵抑制剂（PPI），每日2次，疗程1 2周。
服药后如症状明显改善，则支持酸相关GEＲD的诊断，如症状改善不明显，则可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。
1．4上消化道造影上消化道造影将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可以动态显示有无造影剂的胃食管反流。
1．524h食管pH监测24h食管pH监测的意义在于证实反流存在与否。
24h食管pH监测能详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流与症状的关系以及患者对治疗的反应，使治疗个体化。
但其局限性在于只能监测酸反流，对于大部分非酸反流的患者，其监测往往出现阴性结果。
1．6高分辨率食管测压系统（highresolution manome-try）食管测压不直接反映胃食管反流，但能反映胃食管交界处的屏障功能。
通过大量密布的压力感受器来监测从上食管括约肌到下食管括约肌（lower esophagealsphincter，LES）的运动功能，并将大量数据记录后再经计算机合成为三维动态压力合成图。
其不但可以准确直观地反映食管运动情况，进一步判断患者是否存在食管异常蠕动、食管裂孔疝等，还可以定位24h食管pH监测探头的位置。
通过术前术后LES压力的变化判断术后疗效。
1．7食管腔内阻抗监测食管腔内阻抗技术针对24h食管pH监测在非酸反流监测方面的局限而开发，其可监测所有反流事件，明确反流物的性质（气4241中国临床研究2014年11月第27卷第11期Chinese Journal of ClinicalＲesearch，November2014，Vol．27，No．11体、液体或气体液体混合物），与食管pH监测联合应用可明确反流物为酸性或非酸性以及反流物与反流症状的关系。
通过对反流的综合监测可以提高GEＲD患者的诊断率及进行更好的病情评估［3］。
2GEＲD的治疗GEＲD的治疗目标为治愈食管炎，缓解症状，提高生活质量，预防并发症。
主要包括以下几点。
2．1改变生活方式抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物摄入，戒烟、戒酒、减肥等，通过改变生活方式来使患者从中获益。
2．2药物治疗主要包括抑制胃酸类药物和促进胃动力药物。
抑酸类药物可以通过抑制胃酸分泌来降低反流物的酸度，减少其对食管黏膜的刺激，常见的抑酸药物包括PPI和H2受体抑制剂（H2ＲA）。
促动力药能增加LES压力、促进胃排空、刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度，常见药物有莫沙必利、伊托必利等。
虽然PPI在GEＲD患者中仍是主要的治疗药物，但因为NEＲD和EE患者存在不同的病理生理以及临床特点，对PPI的治疗反应存在明显差别，所以依然有许多患者未能从PPI的治疗中获益［4］。
未来药物的开发将更多关注于强效H2ＲA、缓释PPI、钾竞争性酸受体阻滞剂、促动力药、黏膜保护剂以及改善一过性LES松弛药物等［5］。
2．3内镜治疗目前主要有两种抗反流内镜设备应用于临床，一种是胃镜下Stretta射频治疗，一种是EsophyX经口无切口胃底折叠术。
胃镜下Stretta射频治疗作用机制主要通过热能引起组织破坏增生、重构，从而增加LES厚度和压力；同时通过阻断神经通路，减少一过性LES松弛，减少胃食管反流［6］。
Liang 等［7］进行的一项5年前瞻性研究表明，Stretta射频治疗显著改善了GEＲD和GEＲD相关的呼吸系统症状，并减少了PPI的使用。
EsophyX经口无切口胃底折叠术提供了一个进行微创内镜下治疗的选择，这项技术的关键是形成一个胃食管腔内的褶皱包绕食管，无需手术切口［8］。
对于那些需要长时间服用药物来控制反流症状的轻中度患者，如果他们不能坚持服药、不愿或不能进行手术，那么经内镜抗反流治疗将是一个有吸引力的方法。
在一组17例患者的研究中，14例完成了2年的随访，2例再次进行了手术治疗；完全治愈的患者占30%，只有50%的患者得到部分缓解。
另外一项随访了3年的研究显示，经Eso-phyX经口无切口胃底折叠术的患者当中只有一小部分患者能改善生活质量，减少PPI的应用，大多数患者需要应用额外的药物或进行再次手术治疗。
Testo-ni等［9］进行的一项包括42名GEＲD患者的随访显示，77%的患者在行经口无切口胃底折叠术后的半年内可以将PPI药物减半或停药，然而这个比率在随访24个月以后下降到了69%，这给患者及医生带来了一个问题，那就是以当前的技术来说，经口无切口胃底折叠术的疗效能持续多久。
目前还没有关于经口无切口胃底折叠术和腹腔镜胃底折叠术精心设计的随机对照试验。
因此，经口无切口胃底折叠术不能被认为是一个有效的抗反流手术选择，美国2013年GEＲD诊疗指南也不推荐应用［10］。
2．4手术治疗经腹腔镜Nissen手术是治疗GEＲD 的标准术式［11］，其为全胃底折叠术，但其主要并发症是术后吞咽困难。
后来有学者对其术式进行了改良，将原来胃底完全包绕食管改为部分包绕食管，以降低LES的张力，称之为部分胃底折叠手术，包括Toupet 手术、Dor手术等。
随着腹腔镜胃底折叠术技术的发展和更有效的药物治疗，GEＲD的治疗在过去的二十多年里得到了改善。
为了减少类似吞咽困难、呃逆困难等术后并发症的风险，各种类型的胃底折叠术应用于临床。
从以往研究结果看，手术治疗GEＲD被认为是一个有效的药物治疗的替代方法，特别是对于年轻患者，应推荐有经验的外科医生实施手术。
有阳性体征、在内镜及病理上证实的腐蚀性酸反流患者，以及反酸症状与24h食管pH监测相符、药物治疗效果不好、食管正常蠕动的患者，都是手术治疗能取得良好效果的最佳选择。
但在抗反流手术方面，什么样的医生才是有经验的外科医生，现在尚未形成明确的定义或共识。
如同其他的手术操作一样，腹腔镜抗反流手术也需要一个学习的过程，在这个过程中可能会影响到患者的治疗效果。
为了防止再次手术的发生，认真挑选最适合手术的患者，以及由专科医师实施手术都非常重要。
根据2010年的GEＲD手术治疗指南，有3类证据证明外科医生在经历最初的15 20例腹腔镜抗反流手术后，手术并发症的发生将大大减少。
另有文献报道，在有大量病例的医院，经有经验的外科医生再次行抗反流手术，则手术并发症将明显低于病例数少的医院［12］。
目前已知的研究显示，不管是腹腔镜Toupet手术还是180ʎ胃底折叠术，其长期随访的抗酸反流效果和360ʎNissen胃底折叠术相当。
为减少吞咽困难、呃逆困难等术后并发症的发生，并不建议应用Nissen 胃底折叠术来治疗GEＲD患者。
迄今为止，尚不清楚相对于行腹腔镜Toupet手术的患者，行180ʎ胃底折叠术术后并发症是否明显减少。
但一种假说认为，该术式因更少的创伤，不需要离断胃短血管，不需要5241中国临床研究2014年11月第27卷第11期Chinese Journal of ClinicalＲesearch，November2014，Vol．27，No．11进行大范围的分离，会使手术风险更低。
相比腹腔镜Toupet手术、Nissen胃底折叠术，180ʎ胃底折叠术在吞咽困难以及呃逆困难发生率方面是否更低，目前依然没有结论。
在一些大的GEＲD诊疗中心，腹腔镜Toupet手术比Nissen胃底折叠术有更低的术后吞咽困难发生率。
但对比腹腔镜Toupet手术和180ʎ胃底折叠术的术后并发症还需大量证据。
有文献报道了另一项代替胃底折叠术的方法，是一个环形的磁性装置，经腹腔镜围绕在LES的位置，只使食物通过并阻止胃内容物反流。
初步的研究结果显示在2年的随访中绝大多数患者PPI药物的摄入量减少，同时ＲE 的发生率从40%下降到11%。
最主要的手术并发症是吞咽困难，发生率从术后早期的68%下降到3年后的4%。
但到目前为止还没有该设备与胃底折叠术的随机对照试验。
因此，是否能替代传统的胃底折叠术还有待进一步研究［13］。
近年来，我国在GEＲD的诊断治疗方面都取得了长足的进步，但依然存在很多有待解决的问题。
首先，因为缺乏相关的健康宣教，人们不了解GEＲD，许多医生也缺乏对GEＲD的足够理解和认识；其次，临床表现多样化，诊断率低，把烧心当成普通胃病或冠心病，误把GEＲD等同于ＲE，甚至许多GEＲD的食管外症状得不到正确诊断。