二 组织发生及发展
正常宫颈上皮的生理
原始的鳞-柱交接部 宫颈阴道部的鳞状上皮 与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此 交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。
生理性鳞-柱交接部 （squamo columnar junction） 随体内雌激素水平的变化而移位 的鳞柱交接部。
移行带区 原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接 部间所形成的区域
患者：Ia1期可行锥切术；Ia2期和肿瘤直径小于2cm的Ib1期，可行广 泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。 晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。 体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱 炎。
腺癌的肉眼观
癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完 全正常，宫颈管膨大呈桶状。
当癌灶长至一定程度时，突向宫颈 外口，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡 或浸润型。
腺癌的镜下观
粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液 细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起， 腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显。
恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。 鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，少见，癌
化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。
十 预后
早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗 效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后 效果好。
晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感 染、恶病质。
十一 随访
二年内，1次/3-4个月。 三—五年，1次/6月。 出院第六年，1次/1年。
CIN分级 I级 异形细胞局限在上皮层的下 1/3； II级，异形细胞局限在上皮层的下 1/3～2/3； III级，异形细胞几乎累及或全 部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈 原位癌。
宫颈浸润癌的形成
当宫颈上皮化生过度活跃，伴某 些外来致癌物质刺激，或CIN继续 发展，异形细胞突破上皮下基底膜， 累及间质，则形成宫颈浸润癌。
宫颈癌
宫颈癌
宫颈癌是最常见的妇科恶性 肿瘤。高发年龄50-55岁。
一 病因
原因：高危型人乳头瘤病毒 （human papillomaviruses, HPV）的持续感染相关
HPV16、18、26、31、33、35、 39、45、51、52、56、58、59、 66、67、68、73、82，宫颈鳞 状细胞癌中HPV16型最多见，其 次是18、45、31和33型；宫颈 腺癌中HPV18和45亚型较常见。
死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火 山口。 颈管型：病灶发生宫颈外口，隐蔽在宫 颈管。
鳞状细胞癌的镜下观
微小浸润癌：原位癌基础上，在镜下发 现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿破基 底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。
浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可 测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融 合浸润间质。分三级：I级 角化性大细 胞型 。II级非角化性大细胞型。III级小 细胞型。
宫颈表面光滑或有浅表溃疡。 晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞
状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。 阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，
结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。
七 诊断
宫颈刮片细胞学检查及HPV检测 碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色
或深赤褐色。若不染色，为阳性。 氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色
和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。 子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚
至波及穹隆部。 子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。
九 处理
应根据临床分期、患者年 龄、全身状况、设备条件和 医疗技术水平决定治疗措施。 常用手术、放疗及化疗等综 合应用。
手术治疗：适应症 Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。 Ia2期行改良广泛性子宫切除术，及盆腔淋巴结清除术。Ib1和IIa1期行广泛性 子宫切除术及盆腔淋巴结清除术，必要时行腹主动脉旁淋巴结取样术。Ib2和 IIa2期行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清除术及腹主动脉旁淋巴结取样术， 或同期放化疗后行全子宫切除术。也可行新辅助化疗后行手术。未生育的年轻
三 病理
宫颈浸润癌（invasive carcinoma of cervix uteri）
鳞状细胞癌：占70％～80％。 鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异。
腺癌：占20％～25％。
鳞状细胞癌肉眼观
外生型：最常见。向外生长，呈菜花状 内生型：向宫颈深部组织浸润，宫颈段
膨大如桶状。 溃疡型：上述两型继续发展，癌组织坏
六 临床表现
症状
早期宫颈癌常无症状及体征，与慢 性宫颈炎无明显区别。
阴道流血：主要是接触性出血。 阴道排液：白色或血性，稀薄如水
样或米泔状，有腥臭味。 晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围
出现继发性症状。
体征
病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。 外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。 内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，
Ib 临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表 的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。 Ib1 临床癌灶体积≤4cm Ib2累及阴道，但未达阴道下1/3。 IIa 癌累及阴道上2/3，无明显的 宫旁浸润 IIa1临床癌灶体积≤4cm IIa2临床癌灶体积＞4cm IIb 有明显宫旁浸润，但未达盆 壁
细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌发展。
四 转移途径
直接蔓延：最常见 淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫
旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、 髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹 股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。 血行转移：很少见。可转移至肺、肾、 脊柱。
五 宫颈癌的临床分期
I 期 病变局限在宫颈
Ia 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。 间质浸润深度最深为5mm，宽度≤7mm. Ia1 间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm. Ia2 间质浸润深度3-5mm,宽度≤7mm.
移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的机制
鳞状上皮化生（squamous metaplasia）移行带柱状上皮下的未分 化的储备细胞增生。
鳞状上皮化（squamous epithelization）宫颈阴道部鳞状上皮 直接长入柱状上皮与其基底膜之间。多 见于宫颈糜烂愈合过程中。
宫颈癌的癌前病变
宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 未成熟的 化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质的刺激下， 可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常， 有丝分裂增加所致。
III期
癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下 1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂 积水或肾无功能者。 IIIa 癌累及阴道已达下1 /3，没 有扩展到盆壁 IIIb 癌浸润宫旁为主，已达盆壁， 或有肾盂积水或肾无功能。
IV期
癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀 胱粘膜和（或）直肠粘膜 Iva 癌浸润膀胱粘膜或直肠粘 膜 Ivb 癌浸润超出真骨盆，有远 处转移
或紫红色为阳性。 阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择
病变部位取活检，提高诊断率。 宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前
病变的方法。 宫颈锥切术
八 鉴别诊断
宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血 宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡
甚至菜花样的赘生物。 高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血