咨询师：

来访者：

为了更好的进行心理咨询工作，建立良好的咨访关系，心理咨询师与来访者按照《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务业的通用法规规定，本着平等自愿协商一致的原则，达成以下协议：

1、协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。

2、咨询师严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经来访者允许，不得泄露乙方的个人资料或咨询内容。咨询过程中当来访者有可能出现行为失控，并危及自身或其他人的人身安全的时候，保密原则除外。

3、来访者需向咨询师如实提供个人相关资料，由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者负责。

4、咨询师按照明示的收费标准向来访者收取一定的咨询费作为咨询报酬。本咨询师收费标准为人民币：元/小时。根据咨询需要和双方临时约定，单次/5次/10次咨询套餐收费元。

5、经双方协定，第一个咨询周期的咨询次数为次。

6、咨询时间初步约定从年月日至年月

日。

每周次，每次min。

7、心理咨询服务开始后，双方在每次咨询后约定下次咨询的时间，双方均须遵守时间约定。双方因故更改咨询时间需提24小时通知对方。

8、在咨询过程中，双方均有权提出终止心理咨询服务，终止需提前相互告知。

终止协议产生的退费问题按照本咨询师原收费标准及实际已咨询的时间计算。

9、本协议一式两份，未尽事宜可在今后协商补充。

咨询师：来访者：

日期：日期：