首次提出保证氧合后“停下来，想一想”
环甲膜切开用刀不用针 强调人员和加强训练的重要性等
术前评估和计划
气道管理潜在问题在术前都得到确认时是最安全的；
术前气道评估应该常规进行，来确认可能导致面罩通气困难、SAD置 入、气管插管或颈前紧急气道的因素；
误吸风险的评估是气道管理计划中一个关键组成部分。 术前应采取数个步骤来减少胃内容物的体积和PH值，如禁食和
按压环状软骨被用在意识丧失到置入带套囊气管导管期间，来保护气 道免于污染，是快速顺序诱导的标准组成。
如果在快速顺序诱导期间，喉镜最初尝试困难，环状软骨压迫应 该释放。但是这应该在喉镜暴露、吸引器到位时进行；发生反流时， 环状软骨压迫应该立即再次执行。
Plan A 关 键 点
首要任务是保证氧合； 强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势； 建议所有病人常规预充氧； 对高风险病人，建议窒息氧合技术； 强调肌松药的使用； 认可可视喉镜在困难气管插管中的使用； 所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜； 建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）； 气管插管困难时避免环状软骨按压
2015年DAS成人未预料的 困难气管插管管理指南
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2015DAS成人未预料困难气管插管管理流程
Plan A:面罩通气与气管插管
优化头颈部体位 常规预充氧 保证充分肌松 直接/可视喉镜（最多3＋1次） 喉外手法 探条 移除环状软骨按压 维持氧合和麻醉
↓宣布气管插管失败
Plan B：保证氧合 置入SAD
面罩通气
100%氧气面罩通气在麻醉诱导后应该尽快开始。 如果遇到困难，应该最优化气道体位、尝试比如压额或抬颌在内的气 道策略。 应该考虑口咽或者鼻咽通气道，应该使用四手手法（双人或者压控机 械通气）。 嗅花位增加咽部空间、改进面罩通气。 麻醉不足或者肌松不足使面罩通气更加困难。
喉镜选择
与方便的直视喉镜相比，可视喉镜提供了更好的视野、现在是一些麻 醉医生的首选或者默认设备。 软性纤支镜或者可视探针，可以作为熟练掌握的医生的选择。
所有病人在全麻诱导前都应该预给氧。
呼吸系统内合适流速的、100%纯氧可达到去氮，维持有效面罩密封 直到呼末氧气比例达到0.87-0.9。
预给氧增加氧储备、推迟缺氧出现，为喉镜暴露、气管插管、以及万 一插管失败时气道救援争取更多的时间。
在健康成年人，呼吸室内空气时呼吸暂停到去氧合的时间（定义 为：呼吸暂停出现到外周血氧氧合度降低到小于等于90%的时间间隔） 被限制到1-2分钟，但是通过预给氧可延长到8分钟。
用药； 可以考虑在有严重胃排空延迟或者小肠梗阻的病人，通过鼻胃管
机械吸引来减少残余胃容量。
快速顺序诱导
放置有套囊的气管导管是预防误吸的最佳保护方案；
琥珀胆碱是可选择的传统的肌松药； 罗库溴铵1.2mg/kg，起效速度和插管条件与琥珀胆碱相差无几，可 用舒更葡糖（sugammadex）（正确剂量16mg/kg）快速拮抗罗库 溴铵的作用。
喉外操作
喉外操作主要指，麻醉医师的右手或者麻醉助手后、上、右方压迫环 状软骨，可能改善喉镜视野。
气管插管的确认
一旦气管插管完成，必须确认导管正确置入到气管中。包括直视确认 导管在声门口中、双侧胸廓起伏、听诊、二氧化碳图。 持续呼末二氧化碳波形、合适的吸入和呼末CO2数值是确认肺通气的 金标准。二氧化碳图应该在每一个需要麻醉的地方可用。 呼末CO2缺失提示肺通气失败，这可能是因为插入到食管中或者完全 气道梗阻（很少见的完全支气管痉挛）。在这种情况下，最安全的是 假定插到了食管中。 可视喉镜检查、用纤支镜检查或者超声被用于确认导管准确到位。
20-25度头高位预给氧、持续正压通气已表明可延迟肥胖病人缺氧的 出现。呼吸暂停期间，呼吸暂停到去氧合的时间也能通过正压通气得 到延长。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
鼻腔给氧被证实可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间。 通过特定鼻导管的、经鼻湿化高流量氧气（高达70L/min）已被证实 可以延长肥胖病人和困难气道病人的呼吸暂停时间，尽管它作为预给 氧方法的有效性还没有得到全面评估。 呼吸暂停的预给氧是近来一个研究点，需要进一步证据。 除去标准预给氧和面罩通气外，在高风险病人，推荐鼻导管给氧。
唤醒病人
术后监护与随访 制定紧急气道处理计划 监测并发症 完成困难气道警示表 亲自与病人沟通并记录 向全科医生和当地数据库递交书面报告
反复强调优先氧合
强调肌松药使用
涵括了全麻常规诱 导和快速顺序诱导 中遇到的未预料困 难气管插管问题
将视频喉镜和声门上气道工具位置提前 明确气道操作的尝试次数上限
强调及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败
推荐二代SAD 更换种类或型号（最多3次） 通气和氧合
↓宣布SAD通气失败
Plan C：面罩通气
如果无法面罩通气，保证充分肌松 做最后的面罩通气尝试 作双人面罩通气
↓宣布CICO
Plan D：颈前紧急气道
手术刀环甲膜切开术
成功 成功 成功
若遭遇困难→及时求助
呼气末CO2证实插管成功
停下来，想一想
权衡利弊，分析进退 1. 唤醒病人 2.经SAD气管插管 3.使用SAD继续手术 4.气管切开或环甲膜切开
体位
最大化喉镜暴露和气管插管成功的机会。 在大多数病人，应用直视喉镜的最佳体位是在寰枕关节颈部屈曲、头 部伸展的经典嗅花位。 在肥胖病人，应该常规使用斜坡位来确保外耳道和胸骨上切迹的水平 对齐，这可改善直视喉镜视野。也改善了气道开放和呼吸参数、在呼 吸暂停时易化被动氧合。
预给氧及呼吸暂停技术来保证氧合
气管导管选择
较小型号的气管导管更容易插进去，因为在导管进入声门口时能保持 喉入口的较好视野。较小型号的气管导管引起气道损伤的几率也较小。
喉镜暴露
每次尝试都应该在最佳条件下进行，因为反复尝试喉镜和气道设备与 预后差以及发展成CICO状态相关。
如果插管困难，重复相同操作基本没有意义，除非做出一些改变 来提高成功几率。这可能包括病人体位、插管设备或者镜片、附属设 备如引导物或者探条、神经肌肉阻滞深度、以及人员。 喉镜暴露次数应该限制在3次。第四次尝试仅适用于更加有经验的麻 醉医师。
诱导药物选择
丙泊酚，最常用的诱导药物，抑制喉反射、比其他药物提供气道管理 的更好条件。 强调了在反复气管插管尝试期间，确保病人有合适的麻醉深度很重要。
神经肌肉阻滞
如果插管困难，在没有完全神经肌肉阻滞时，进一步尝试பைடு நூலகம்应该继续。 神经肌肉阻滞消除喉反射、增加胸廓顺应性、易化面罩通气。气
道管理时遇到任何困难，都应该确保完全神经肌肉阻滞。 罗库溴铵起效迅速，能被舒更葡糖立即拮抗，尽管过敏的机率可能比 其他非去极化肌松药更高。