多脏器损 害
分类
病因：酒精性、胆源性、妊娠性、自身免疫性等； 病理：水肿型、出血坏死型；（除非有病理结果，
临床上一般不建议使用病理学诊断）
临床表现与预后：轻症、重症、暴发性。
❖ 出血坏死型 大体： 胰腺呈红褐色或灰褐色，有新鲜出血区，分叶结 构消失，较大范围脂肪坏死。
组织学： 凝固性坏死，细胞结构消失，炎性细胞浸润， 可见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。
病例
问题：
1、最可能的诊断是什么？ 2、针对此患者，存在哪些诱发因素？ 3、需进行哪些化验及检查明确诊断及评估病情？ 4、此病特异性的体征是什么？ 5、发生手足抽搐的原因是什么？
急性胰腺炎—主要内容
❖病因和发病机制 ❖病理 ❖临床表现、并发症及实验室检查 ❖诊断与鉴别诊断 ❖治疗
胰腺解剖
❖ 位于腹膜后，属腹膜后位器官，横卧于第1～2腰 椎前方
胰酶 激活
病因
暴饮暴食
√
高脂血症
√
饮酒
√
胰管阻塞
手术创伤 感染 药物
其他
胆系疾病
√
病因
胆系疾病 胆石症、胆道感染、胆道蛔虫 ❖ 共同通道学说
壶腹部结石
病因
胆总管
胆系疾病
胆石症、胆道感染、胆道蛔虫
❖ 梗阻
壶腹部狭窄 Oddi括约肌痉挛
胆道压>胰管压 胆汁逆流胰管
❖ Oddi括约肌功能不全 十二指肠液反流入胰管
❖ 腹部肌紧张、压痛、反跳痛、腹胀、肠鸣音减弱 或消失
❖ 可有上腹部肿块 ❖ Grey-Turner征或Cullen征 ❖ 胸、腹水淀粉酶明显升高
鉴别诊断
症状
持续性中上腹痛 慢性上腹痛病史 放散至腰背部 突发剧烈全腹痛
右上腹绞痛
阵发性腹痛
放散至右肩部 腹胀呕吐无排气
体征
Gery-Turner 征、Cullen征
疾病诊断
影像学检查
❖ 腹平片：除外其他急腹症，“哨兵袢”和“结肠 切割征”为间接征象。
❖ 超声：胰腺肿大，回声粗糙，胰周渗出，因腹腔 气体影响，效果较差。可了解胆系情况。
❖ CT：首选 轻症：胰腺增大、增厚，胰周围边缘不规则。 重症：胰腺模糊，周围渗出，网膜脂肪变性，胸 腹腔积液。
急性胰腺炎CT分级
病因
药物
➢ 直接损伤胰腺组织 ➢ 胰液分泌增加 ➢ 胰液粘稠度增加
病因
其他
❖ 十二指肠球后穿透性溃疡 ❖ 十二指肠憩室炎 ❖ 胃部手术后输入袢综合征 ❖ 肾或心脏移植术后 ❖ 自身免疫性胰腺炎 ❖ 血管性疾病及遗传因素等 ❖ 特发性胰腺炎，病因不明，5～25%（70%由微结石引起，包
括直径<4mm的胆石、胆泥、胆色素钙颗粒、胆固醇结晶、碳 酸钙微粒）
药物治疗
❖ 抑酸药物：质子泵抑制剂 目的：抑制胃酸 抑制胰液分泌 预防应激性溃疡
❖ 抗生素：覆盖G-杆菌与厌氧菌 胆源性胰腺炎
适应症 可能合并感染 重症急性胰腺炎
治疗
药物治疗
❖ 生长抑素及其类似物 抑制胰液、胰酶分泌 抑制胰酶合成 持续静脉滴注，疗程3～7天
❖ 抑制胰酶活性药物 重症胰腺炎的早期 加贝酯、抑肽酶
临床表现
体征
Grey-Turner征
Cullen征
并发症
❖局部并发症
胰腺脓肿
病后2-3周，表现为高热、腹痛、上腹肿块 和中毒症状。
假性囊肿
病后3-4周，多位于胰体尾部，大小几毫米 至几十厘米。
正常胰腺
❖MAP-水肿型 胰腺炎
❖水肿型胰腺炎
❖胰腺出血
❖胰腺坏死
❖胰腺周围组织受累
胰腺假性囊肿
治疗
一般治疗
一
般
原
药物治疗
则
中医中药
个 体
内镜治疗
化
原
外科治疗
则
核心：去除病因，抑制胰酶合成及分泌
治疗
一般治疗
❖ 禁饮食 ❖ 胃肠减压 ❖ 止痛、对症治疗 ❖ 维持水、电解质、酸碱平衡，积极补充血容量 ❖ 营养支持，早期肠外营养，重症可留置空肠营养管，尽早
过度到肠内营养 ❖ 心电监护，吸氧
治疗
疾病诊断
重症急性胰腺炎特点
❖ 烦躁不安四肢厥冷等休克症状 ❖ 腹膜炎体征，Grey-Turner征或Cullen征 ❖ 血钙<2mmol/L，血糖>11.2mmol/L，血尿淀粉酶突
然下降 ❖ 腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水
重症急性胰腺炎诊断标准
(1992年亚特兰大国际胰腺疾病会议)
❖ 除了急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或 局部并发症
❖ 重症急性胰腺炎：约占AP的20%,伴有器官功能衰 竭及局部或全身并发症。
❖ AP并且具备下列情况之一: 1.局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）； 2.器官功能衰竭； 3.Ranson评分≥3； 4.APACHE Ⅱ≥8。
Ranson评分
临床用术语
统一术语 ❖急性胰腺炎 AP （acute pancreatitis ） ❖轻症急性胰腺炎 MAP （mild acute pancreatitis ） ❖重症急性胰腺炎 SAP
（severe acute ancreatitis）
不再使用的名词 ❖ 急性水肿性胰腺炎 ❖ 急性坏死性胰腺炎 ❖ 急性出血坏死性胰腺
炎 ❖ 急性出血性胰腺炎 ❖ 急性胰腺蜂窝炎
疾病诊断
临床表现 实验室检查 影像学检查
疾病诊断
临床表现
水电解质 酸碱平衡 代谢紊乱
低血压 休克
腹痛 症状 发热
恶心 呕吐
腹胀
临床表现
腹痛
❖ 部位：多位于中上腹，胆源性引起可先起源于右 上腹，并向左肩、背放射；
❖ 性质：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，持续性,呕 吐后不缓解；
❖ 加重因素：进食后腹痛加重； ❖ 缓解方式：弯腰抱膝位，不能被解 痉药缓解； ❖ 持续时间：轻症一般3-5天
临床表现
腹痛机制
❖ 炎症刺激、牵拉胰腺包膜上的神经末梢 ❖ 炎性渗出液及胰液刺激腹膜和腹膜后组织 ❖ 胰腺炎症累及肠道，肠胀气、肠麻痹 ❖ 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症所致疼痛
血淀粉酶（2h,24h,4-5d）
12h
24h
36h
48h
60h
72h
84h
96h
108h 120h
注：1.淀粉酶高低不反应病情轻重，高于正常值3倍以上方可确诊。 2.尿淀粉酶受尿量影响。 3.血脂肪酶特异性高，适合于就诊较晚患者明确诊断。
疾病诊断
实验室检查
❖ 血常规：白细胞及中性粒细胞百分比增高 ❖ CRP：反应组织损伤及炎症程度，评估、监测病情 ❖ 血糖：如空腹血糖持续>10mmol/L，反应胰腺坏死 ❖ 血钙：下降<2mmol/L，提示SAP；<1.5mmol/L，预后不良 ❖ 转氨酶、胆红素升高：多见于胆系疾病所致 ❖ 尿蛋白阳性、血尿素氮及肌酐升高：合并肾损伤 ❖ 血脂升高：可能为病因或结果 ❖ 血气分析：低氧血症、酸碱失衡
❖ 细菌毒素
游离胆酸 非结合胆红素
胆胰淋巴管交通支
胰腺、激活胰酶
溶血磷脂酰胆碱
病因
饮酒和暴饮暴食
胃酸 胰泌素、胆囊收缩素分泌 胰腺外分泌 Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿 胰管压增加 胰液内蛋白含量增高 蛋白栓 胰液排出不畅
Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿 大量胰液、胆汁分泌
胰液、胆汁排泄不畅
胆总管 副胰管开口
副胰管
十二指肠乳头
主胰管
生理功能
❖ 外分泌：胰消化酶，碳酸氢钠、胰蛋白酶原、脂 肪酶、淀粉酶等
十二指肠
胰蛋白酶原
胰蛋白酶
酶原 活性酶
胰腺
❖ 内分泌：胰岛细胞分泌胰岛素、胰高血糖素、生 长抑素等
概念
❖ 急性胰腺炎（AP） 多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰
腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学炎 症反应。
级别 A B C D E
CT表现 胰腺及胰周间隙正常 局灶或弥漫性胰腺肿大 胰腺肿大+胰周轻度渗出 胰腺肿大+胰周明显渗出+单个积液积聚 胰腺肿大+广泛胰内外积液和脂肪坏死，胰腺脓肿
A-C：轻症急性胰腺炎；D、E：重症急性胰腺炎
疾病诊断
❖典型临床表现：症状+体征 ❖血尿淀粉酶、血脂肪酶升高 ❖胰腺彩超或CT ❖除外其他急腹症
治疗
中医中药
柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、 芒硝、大黄等 早期应用，缓解腹胀
治疗
内镜治疗
❖ 适应症 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者 胰腺假性囊肿
❖ 手术方式 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD） 内镜超声引导下胰腺假性囊肿穿刺引流术
治疗
外科治疗
手术适应症 ❖ 胰腺坏死合并感染 ❖ 胰腺脓肿 ❖ 胰腺假性囊肿 ❖ 胆道梗阻或感染 ❖ 诊断未明确，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死者
❖ 高钙血症 胰液分泌增加 胰蛋白酶原激活
❖ 妊娠，合并胆石症、高脂血症，腹腔压力升高 ❖ 糖尿病昏迷、尿毒症
病因
感染
❖ 急性流行性腮腺炎，常见于儿童 ❖ 传染性单核细胞增多症 ❖ 流行性出血热 ❖ 柯萨奇病毒、Echo病毒、肺炎衣原体等 ❖ 沙门菌或链球菌败血症
特点 ❖ 多见于病毒感染 ❖ 病情相对较轻，症状、体征不明显 ❖ 随感染愈合而自行消退
临床表现
水电解质酸碱代谢紊乱
❖ 脱水 ❖低钾血症、低钙血症 手足抽搐 ❖ 呕吐频繁者出现代谢性碱中毒，脱水严重者合并
代谢性酸中毒 ❖ 血糖升高，严重者出现糖尿病酮症酸中毒或高渗
性昏迷
临床表现
体征
❖ 轻症急性胰腺炎
中上腹压痛阳性，无肌紧张和反跳痛 肠鸣音减少
❖ 重症急性胰腺炎