证据等级
戒烟
C
糖尿病者积极控制血糖
B
高血压患者控制血压
C
阿司匹林75~160mg/日
A
所有无禁忌证患者口服β受体阻滞剂
A
首日使用ACEI后继续使用
A
控制饮食后TC仍>190mg/dl和/或LDL-C>115mg/dl A 则使用他汀类
h
11
BB 对心肌梗死的二级预防 • BB是心肌梗死后二级预防的有效药物 • 降低心肌梗死后再梗率、猝死率、心脏死亡率和总死亡率 • 所有心肌梗死后的病人只要没有禁忌证都应长期使用 • 心肌梗死后高危患者如心功能减低者使用BB得益更明显 • 合并糖尿病宜用心脏选择性BB • 溶栓治疗和血管成形术后的患者长期用BB获益
AMI无禁忌症者，都应长期服用aspirin 剂量 75-150mg/d 对aspirin过敏者用噻氯匹定 250mg/d或氯
吡格雷75mg/d
h
15
“中国血脂异常防治建议 ” 推荐的治疗目标值
CHD 状况
动脉粥样硬化病(-)， 冠心病危险因子 (-)
动脉粥样硬化病(-)， 冠心病危险因子(+)
h
12
BB用于AMI二级预防的临床试验
实验名称
药物
挪威多中心研究 噻吗洛 （ NMS ，1981） 尔
病例数 平均随 死亡的 访时间 相对危 险
1884 33个月 0.61
95%可信 限
0.46~0.80
P值 <0.001
β受体阻滞剂心脏病 普萘洛 事件试验（BHAT， 尔 1982）
卡维地洛对心肌梗 死后生存率的对照 研究 （CAPRICORN， 2001）
急性心肌梗死二级预防
h
1
AMI二级预防目的
预防AMI后再梗及死亡 大量临床研究证明AMI二级预
防卓有成效
h
2
AMI二级预防
A aspirin 抗心绞痛 B B-B 高血压治疗 C 戒烟 血脂异常治疗 D 控制饮食 治疗糖尿病 E 病人教育 适当锻炼
h
3
AMI二级预防
非药物治疗 合理饮食 适当锻炼 戒烟 限酒 心理平衡
卡维地 洛
3837 25个月 0.72 1959 15个月 0.77
h
0.74~0.80 <0.005 0.60~0.98 0.03
13
h
14
AMI二级预防药物治疗
aspirin
大量研究证明 AMI后长期服用aspirin可以 显著减少死亡率
长期服用aspirin者，发生MI时，梗死范围 小，常为非Q波MI
国际心肌梗死生存研 究（ISIS-1，1986）
5778 16027
15天 和1年
20个 月
疑似或确诊AMI的病人早期用美托洛 尔，15天病死率与安慰剂比无差异， 也不能改善长期预后
第1周死亡率阿替洛尔组3.89%，常 规处理组4.57%，RR下降15%， P<0.02
心肌梗死溶栓试验- 2948 2B（TIMI-2B，1991）
LDL-C目标
< 140 mg/dl (3.64 mmol/L)
< 120 mg/dl (3.12 mmol/L)
TC目标
< 220 mg/dl (5.72 mmol/L)
< 200 mg/dl (5.20 mmol/L)
动脉粥样硬化病 (+)
< 100 mg/dl (2.60 mmol/L)
< 180 mg/d (4.68 mmol/L)
TG目标值：< 150 mg/dl (1.70 mmol/L)
中华心血管杂志 1997年6月第 25 卷第３期。
h
16
AMI二级预防药物治疗
调脂药
h
17
FRAMINGHAM: CHD RISK OVER 4 YEARS
CHD RISK
3
2
1
0
100
160
220
LDL- cholesterol (mg/dL)
25 45 65 85
* Men aged 50-70
h
18
Statin Trials: LDL-C Levels vs Events Secondary Prevention
30
934/12 438 1 464/26 295
1 124/11 860 1 727/26 295
0.77
0.81
95%可信区间
0.77~0.98
0.70~0.84
0.75~0.87
P值
0.02
<0.0001
<0.000 01

引自Teo等
h
10
ESC指南：AMI二级预防 的Ⅰ类建议（2003年版）
建议
h
7
急性心肌梗死（AMI）
• 及早常规应用（无禁忌证）
• 减少心肌氧耗，缩小梗死面积，减轻胸痛，减少镇痛剂的使用 • 减少儿茶酚胺的细胞毒性和致心律失常作用；提高室颤阈 • 降低急性期的病死率、梗死后总死亡率、心血管病死亡率、猝死
和再梗死的危险
• 最适合早期使用BB的是有高血流动力学状态的患者 （如窦性心动过速、高血压）
药物治疗 二级预防药物 控制冠心病危险因素
高血压 血脂异常 糖尿病
h
4
AMI二级预防药物治疗
B-B (B受体阻滞剂） AMI后用B-B明显降低MI
后病残率和死亡率 早用，长期用
h
5
AMI二级预防药物治疗
B受体阻滞剂
AMI后二级预防B-B长期治疗建议 除低危患者外，所有无禁忌症者应在AMI发
• 用药方法与注意事项同高危UAP
h
8
BB治疗AMI的临床试验
试验名称
病例数 平均随 结果或结论 访时间
歌德堡美托洛尔试验 1395 3个月 美托洛尔组死亡率5.7% ，安慰剂组
（GMT，1984）
8.9%，RR下降36%，P<0.03
美托洛尔在急性心肌 梗死中的作用试验 （MIAMI，1985）
病数天内开始治疗，并长期服用 非ST段抬高的MI存活者及中重度左心衰竭
或其他B-B相对禁忌症者可在密切监测下使 用
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6
ACC/AHA指南：AMI一般药物 治疗的Ⅰ类建议（1999年版）
• 阿司匹林（无禁忌证者） • 静脉使用硝酸甘油：伴有心衰、高血压或持续心
肌缺血患者以及广泛前壁心梗患者
• β受体阻滞剂 ：12小时内开始使用（无禁忌证者） • ACEI：伴有心衰或LVEF<40%（无禁忌证者）
1年
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AMI溶栓后立即给BB，6天和6周再 梗死率较延期给药组低
9
BB治疗AMI的荟萃分析
MI后早期应用 MI后延迟应用 合并分析
试验数量
29
26
55
病例数量
28 970
24 298
53 268
治疗组（死亡数/ 每组例数）
对照组（死亡数/ 每组例数）
死亡的相对危险
530/14 535 603/14 435 0.87