药物治疗
β受体阻滞剂的循证依据 MERIT-HF试验（美托洛尔CR/XL） COPERNICUS 试验（卡维地洛） CIBIS-II试验（比索洛尔） SENIORS试验 （奈比洛尔）

药物治疗
β受体阻滞剂的禁忌症： 支气管痉挛性疾病 II度或III度房室传导阻滞 慎用：近期的心衰急性失代偿及心率 <55次/分 时慎用 不良反应：心动过缓，房室传导阻滞， 支气管痉挛,起始治疗及增加剂量时加 重心衰，以及低血压 。
器械治疗
心脏再同步化治疗（CRT） 最近的一项纳入了射血分数为30％或 以下、QRS波群时间为130毫秒或以上 且纽约心脏协会(NYHA)功能分级为Ⅰ 或Ⅱ级的患者的随机试验表明，与单 用ICD相比，CRT加用ICD改善了心室 功能，减少了心衰加重的风险。这些 效果主要表现在那些QRS间期大于150 毫秒或更长的患者当中 。

手术治疗
虽然目前冠脉重建术广泛开展，但其 益处尚不明确，尤其是对于那些无心 绞痛或不可逆性心肌缺血患者 。 STICH试验正在评估缺血性心脏病手术 治疗所获得效果。 其它手术，如二尖瓣修补术，经验性 地用于某些特定患者当中。 对于症状、死亡率和因心脏原因住院 率方面，心室成形术并未带来益处 。

器械治疗



埋藏式心脏复律－除颤器 ICD可以减少左室收缩功能不全患者猝死的 风险 但其益处需要植入后一年或更长时间才能看 到 曾经突发室颤或持续室速的患者做为二级预 防；对于已经接受最佳药物治疗但EF仍然小 于35％的NYHA分级II、III级患者，若期望 以较好的生活质量和功能状态存活超过一年 的，可以做为一级预防。

药物治疗
二、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI是收缩性心衰患者的一线治疗， 一经诊断，应立即使用并长期维持。 ACEI改变疾病进程，缩小心室大小， 平稳增加射血分数，减轻症状。 无论何种病因，无论NYHA分级为I、II 、III还是IV级，ACEI被推荐用于所有 左室收缩功能受损的患者。
高尿酸血症
药物治疗
一、利尿剂
迅速缓解症状
用量为达到和维持无水肿状态（“干 重”）所需的最小剂量 每日监测体重 需联合纠正疾病进程的药物

药物治疗
利尿剂的不良反应 (1)电解质紊乱：低钾、低镁、低钠。 (2)神经内分泌激素的激活：激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。因 而，利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂 联合应用。 (3)低血压和氮质血症：过量应用利尿 剂可降低血压，损伤肾功能。
Ⅳ级
终末期心脏病，经充分治疗 仍有明显心衰症状
改善症状
药物治疗
纠正疾病进程
治疗
非药物治疗
利尿剂＋ACEI(或ARB)
β 受体阻滞剂
收 缩 性 心 力 衰 竭 治 疗 流 程
症状和体征无好转？
是 加用醛固酮拮抗剂或ARB；黑人中也 可联合肼苯哒嗪－硝酸异山梨酯 否
症状无好转？
是 否
QRS≥120msec?
器械治疗



心脏再同步化治疗（CRT） CRT即心房同步双心室起搏，常可立即改善 心功能，增加心脏搏出量，减少二尖瓣返流 目前的指南推荐心脏再同步化治疗用于有严 重症状的(NYHA III级或IV级)、射血分数持 续小于35％、窦性心律、QRS间期≥120毫 秒的患者 但是心脏再同步化治疗对于窄QRS间期（ <120毫秒）的NYHA III级患者未发现有益 处
药物治疗
ARBs的循证依据： CHARM-Alternative试验（坎地沙坦） CHARM-Added trial（坎地沙坦） Val-HeFT 试验（缬沙坦） ELITEⅡ试验 （氯沙坦）
药物治疗
ARB的禁忌症：双侧肾动脉狭窄 慎用：血钾>5.0mmol/L 血肌酐>2.5mg/dl 有症状的低血压 收缩压<90mmHg
药物治疗
四、β受体阻滞剂 心力衰竭和左室收缩功能不全患者必 不可少的一线治疗药物 可以改善心脏收缩功能，射血分数可 以提高5－10％，减轻心衰症状。
清晨静息心率55～60次/分，即为β
受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐 受量之征。
药物治疗
因病情急性加重而住院的患者当中， 如果之前没有接受β受体阻滞剂治疗， 则应该推迟到患者情况好转后使用， 但出院前应开始接受β阻剂。 β受体阻滞剂的治疗应是长期的，不应 因中途症状加重而停用，除非患者出 现严重的全身低灌注，这种情况下需 停用β受体阻滞剂直至患者血流动力学 稳定和症状改善 。
收缩性心力衰竭 Systolic Heart Failure
1.病案讨论 2.流行病学、病因、发病机制、诊断 3.治疗策略及循证依据 ⑴药物治疗 ⑵非药物治疗 4.争议 5.结论及建议

病案讨论





74岁男性 高血压病史 ＆ 5年前心梗史 症状：劳力性呼吸困难 目前的治疗：他汀 ＆ 阿司匹林 查体：血压121/74mmHg；脉搏76次/分，律 齐，颈静脉怒张，心界扩大，双下肢水肿。 两肺检查正常。超声心动图示左室扩大，射 血分数33%。 如何处理该病例？
利尿剂可以迅速改善患者的呼吸困难和水肿，但单 用利尿剂治疗并不充分。 必须使用随机试验所证实的有效剂量的血管紧张素 转化酶抑制剂（ACEI）和β受体阻滞剂。 如果症状仍未缓解，则需加用醛固酮拮抗剂或血管 紧张素受体拮抗剂（ARB）。 在这些治疗的基础上，希望在3至6月的时间段内患 者的射血分数可以得到改善。 但如果射血分数仍维持在35％或以下，应考虑埋藏 式心脏复律除颤器。 如果患者的12导联心电图提示QRS间期延长，考虑 既能进行心脏再同步化治疗又能埋藏式心脏复律除 颤的治疗方案，尤其是当该患者因心衰症状而活动 耐量持续受限的时候。
药物治疗
五、醛固酮拮抗剂 对于NYHA III和IV级的患者，除利尿 剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，均应 考虑醛固酮拮抗剂。 醛固酮拮抗剂或者ARB均可与ACEI联 合使用，但不能同时使用三者以防肾 功能不全和高钾血症。
药物治疗
醛固酮拮抗剂的循证依据： RALES试验（螺内酯） EPHESUS试验（依普利酮 ）
是 CRT-P或 CRT-D 否 地高辛、 LVAD、移植 是
LVEF≤35%
否
ICD
无特殊
推荐
左室收缩功能不全患者可能出现的情况及推荐处理意见.*
检查及可能出现的结果
心电图 心房颤动/扑动 QRS间期≥120 msec 窦性心动过缓 胸部放射摄片 肺淤血，肺水肿，胸腔积液 原发肺疾病（COPD、纤维化或肿瘤） 血液检查 贫血 生化检查 肌酐升高 充分利尿
流行病学
在发达国家 1－2%的人群患有 心力衰竭 70岁及以上的老年人中达到10% 或更高 心力衰竭患者当中，至少有一半 患者射血分数降低（40%或更低）

收缩性心力衰竭的病因 ： ⑴冠心病（约占三分之二 ） ⑵高血压 常见 ⑶糖尿病 ⑷其它：遗传，病毒，酗酒，化疗药物 （如阿霉素、赫赛汀）
药物治疗
七、其它药物 地高辛 在一项独立的大规模临床试验中，主 要针对窦性心律的收缩性心力衰竭患 者，利尿剂和ACEI基础上加用地高辛 时，对死亡率没有明显影响，但因心 衰住院事件发生率下降了28％。 急性心衰非地高辛应用指征，除非并 有快速室率的房颤。
药物治疗
每日1g的n-3多不饱和脂肪酸轻度减少 心衰患者的心血管并发症和死亡率。 一些常用的心血管药物（如阿司匹林 、他汀类药物和促红细胞生成素）对 心力衰竭患者的益处尚不肯定，而有 些药物可能会有害，包括噻唑烷二酮 类、非甾体类抗炎药物和多数抗心律 失常药物（包括决奈达隆）。
药物治疗
ACEI的循证依据 CONSENSUS试验（依那普利） SOLVD试验（依那普利） SAVE试验（卡托普利） TRACE 试验（群多普利） ATLAS试验 （赖诺普利） HOPE试验（雷米普利）

药物治疗
ACEI禁忌证：严重血管性水肿、无尿性肾衰及 妊娠妇女。 以下情况须慎用：
Ⅱ级
体力活动受到轻度限制； 休息时无症状，但平时 一般活动下出现疲乏、 心悸、呼吸困难。
B期
有结构性心脏病且这种改变 与心衰密切相联；无症 状和体征。
有结构性心脏病并且因此出 现心衰的症状。
Ⅲ级
C期 体力活动明显受限；休息 时无症状，但在小于平 时一般活动即出现疲乏、 心悸、呼吸困难。 D期 不能从事任何体力活动； 休息时也出现症状，任 何体力活动均加重症状。

手术治疗
心脏移植是顽固性心力衰竭患者最后 的治疗手段。 由于供者器官的不足，左室辅助装置 （LVAD）作为向移植手术的过渡手段 乃至长期治疗手段受到关注。

争议


何种治疗算最佳治疗？ 根据尿钠肽水平进行治疗是否改善预后 ？ 窄QRS间期、症状轻微或房颤患者，是否能 从心脏再同步化治疗中受益？ 哪些患者可以单用CRT治疗即可获益而哪些 患者需要CRT治疗加上ICD治疗才能获益 ？ 心室辅助装置的效益和代价效益比 ？ ……
结论及建议
病例讨论中的患者具有典型的心力衰 竭症状和体征。 结合患者既往的心肌梗死病史，诊断 很可能为收缩性心力衰竭。 但仍需超声心动图（或其它影像检查 ）明确诊断。 在某些心衰诊断的证据不充分时，尿 钠肽的测量是有用而且首选的，因为 其正常浓度往往提示其它疾病。

结论及建议


发病机制
心室重构 心力衰竭交感神经Βιβλιοθήκη RAAS系统 激活发病机制
诊断与评估
诊断

病史
症状 体征 辅助检查



诊断
症状：
＊呼吸困难、乏力 （特异性差） ＊端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难 （特异性达70％至90％，敏感性只有 11％至55％ ）